What is Cardiac Rehabilitation?

DEFINIZIONE

La riabilitazione cardiologica, cioè la riabilitazione dei pazienti affetti da malattie cardiovascolari, viene definita come "la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti, con cardiopatia post-acuta o cronica, possano riprendere o conservare il proprio ruolo nella società”.

La definizione identifica il soggetto della riabilitazio- ne nel paziente con cardiopatia postacuta o cronica ed inoltre definisce l’obiettivo dell’intervento: riotte- nere e conservare una condizione la più vicina possi- bile allo "stato di salute”, favorendo il processo di re- cupero psicofisico, prevenendo la progressione della malattia e incentivando la riduzione di nuovi eventi cardiovascolari, mediante l'ottimizzazione del tratta- mento e la programmazione di controlli laboratorito- ristici e strumentali (Prevenzione secondaria). 

 

CENNI STORICI

La relazione tra attività fisica e salute è ben nota fin dall' antichità. Nel V secolo a.C. Ippocrate affermava che con il solo nutrimento l’uomo non si mantiene in salute. Per mantenersi in salute i muscoli devono essere sottoposti ad un'attività fisica, moderata e continuativa. In particola-re  diceva:"Se fossimo in grado di fornire a ogni individuo la giusta dose di nutrimento e di esercizio fisico, quindi né in eccesso e né in difetto, avremmo trovato la strada per la salute".

Ippocrate (Ἱπποκράτης)  (Coo o Kos 460 a.C.– Larissa, 377 a. C.), apparteneva a una fa-miglia aristocratica, famosa per il sapere medico e che sosteneva di discendere dal Dio Asclepio (Esculapio).
Ippocrate (Ἱπποκράτης) (Coo o Kos 460 a.C.– Larissa, 377 a. C.), apparteneva a una fa-miglia aristocratica, famosa per il sapere medico e che sosteneva di discendere dal Dio Asclepio (Esculapio).

Marco Tullio Cicerone, avvocato, politico, scrittore e oratore romano (106-43 a.C.) commentava che "l’eser-cizio fisico e la capacità di mantenere nei giusti limiti il soddisfacimento degli appetiti naturali nel bere e nel mangiare possono preservare una parte delle no-stre forze nella tarda età”. 

Statua marmorrea di Marco Tullio Cicerone(106 a.C-43 a.C) avvocato,politico,scrittore, oratore e filosofo  del'antica Roma. La statua è posta davanti al vecchio palazzo di Giu-stizia di Roma.
Statua marmorrea di Marco Tullio Cicerone(106 a.C-43 a.C) avvocato,politico,scrittore, oratore e filosofo del'antica Roma. La statua è posta davanti al vecchio palazzo di Giu-stizia di Roma.

Anche il poeta Decimo Giunio Giovenale (55-127 d.C.) con la sua famosa locuzione latina, che recita "mens sana in corpore sano”, sanciva il principio della stret-ta relazione esistente tra il corpo e la mente, cioè tra le capacità motorie e le capacità attentive e mne-moniche; in altri termini un corpo sano e in salute aiuta la mente a dare il meglio di sé.

 

A Roma l'educazione fisica era impartita nei ginnasi e nelle palestre al fine di dare alla patria cittadini sani e sol-dati forti.In sintesi era opinione diffusa che il cibo e l'eser-cizio fisico, per produrre una buona salute, dovessero la-vorare insieme. 

 

Quelle che erano soltanto ipotesi degli antichi medici, in epoca moderna sono state confermate da evidenze scientifiche,le quali hanno dimostrato che le persone che osservano uno stile di vita attivo e si mantengono una buona forma fisica,vivono più a lungo e più in salute ri-spetto alle persone sedentarie. L'associazione tra attività fisica e salute è stata osservata in ogni sottogruppo di popolazione, indipendentemente dall'età, dal sesso, dal gruppo etnico o dalle condizioni ambientali.

 

Per quanto riguarda la pratica dell'attività fisica nei sog-getti ammalati, la tradizione vuole che Asclepiade, me-dico dell'antica Grecia, fosse stato un forte assertore dell' attività fisica.

Asclepiade nacque nella città di Prusa in Bitinia (attuale Turchia-Anatolia settentrionale) nel 129 a.C. e morì a Ro-ma nel 40 a.C. Aveva studiato ad Atene e ad Alessan-dria; trasferitosi a Roma nel 91 a.C., ebbe come pazienti Marco Tullio Cicerone, Marco Licinio Crasso e il triumviro Marco Antonio. 

  Asclepiade ('Ασκλεπιάδης) di Bitinia (Bitinia 129 a.C-Roma 40 a.C).
Asclepiade ('Ασκλεπιάδης) di Bitinia (Bitinia 129 a.C-Roma 40 a.C).

Asclepiade viene ricordato anche perchè è stato il primo studioso a classificare le malattie in acute e croniche ed inoltre, da parte di un suo allievo Celio Aureliano, gli è stata attribuita l'adozione della tracheotomia come tera-pia d'urgenza nella difterite. Inoltre  viene ricordato per aver adottato il concetto che, per mantenere la salute e per conseguire la guarigione dalle malattie, bisognasse osservare oltre che una dieta che comprendesse una moderazione nell'assunzione di cibi e di bevande alcoli-che, la ginnastica, i massaggi, i bagni termali, le passeg-giate, la musica e di fare ricorso ai farmaci o ai salassi solo in casi estremi.

Cinque secoli dopo Ippocrate e due secoli dopo Ascle-piade, emerse la figura di Galeno (Claudius Galenus, 131-201 d. C.), ritenuto uno dei medici più importanti dell' antichità.

Claudio Galeno  di Pergamo (Galënós, Claudius Galenus) 131-201 d.C..
Claudio Galeno di Pergamo (Galënós, Claudius Galenus) 131-201 d.C..
Galeno era nato a Pergamo, città della  Turchia, sulle co-ste del Mediterraneo, famosa per la sua biblioteca, ricca di 50.000 libri e per la scuola medica, che aveva sede nel tempio di Asclepio;Pergamo era uno dei più grandi centri di cultura greca dell'età ellenistica. Galeno morì a Roma nel 201 d.C.

Galeno predicò e praticò alcune regole per mantenere il corpo in salute, quali: "respirare aria fresca, alimentarsi adeguatamente, dormire a sufficienza, mantenere rego-lare la funzione intestinale e dominare l’emotività dell' animo". Scrisse su molte malattie e sulla loro cura, ma in particolare pose l'accento sui benefici dell’attività fisica e sull’ influenza negativa della vita sedentaria.

In epoca moderna, William Heberden (1710-1801) fu un fautore dell'attività fisica in particolare nel trattamento dell'angina pectoris. Per primo egli descrisse tutte le for-me di angina pectoris, dalle forme più comuni cioè da sforzo, spontanea, ingravescente, post-prandiale, da de-cubito, da freddo, a quelle rare e atipiche come quella da deglutizione, da primo sforzo che compare al mattino o all' inizio dello sforzo fisico per scomparire proseguendo la marcia, etc.

A quell' epoca ancora si ignorava l'esistenza della correlazione tra la cli-nica della cardiopatia ichemica e la compromissione delle corona-rie. Solo nel XIX secolo, le ricerche anatomo-patologiche aiuta-rono a comprendere che il ridotto apporto di sangue al miocardio era la causa della sindrome clinica che comprendeva l’angina pectoris e l’infarto del miocardio. Giovan Battista Morgagni (1682-1771) nel De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis (1761), descrivendo il cuore di un paziente morto nell’ ospedale di Padova, diceva che “l’arteria coronaria di sinistra sem-brava di essersi trasformata in un canale osseo”. In seguito Richard Quain (1816-1898), medico del Brompton Hospital di Londra, nel 1850 in riferimento alla sua esperienza diceva: “Io ho visto le arterie coronarie estremamente ossificate dirigersi diretta-mente verso la sola parte del cuore affetta”. Richard Quain, sfrut-tando gli insegnamenti del suo maestro William Sharpey (1802- 1880), esperto in microscopia, aveva correlato la “degenerazione lipidica” delle fibre miocardiche con l’ossificazione ostruttiva delle arterie coronariche. Sempre nell’ottocento, John Erichsen (1818- 1896) osservò che l’attività ventricolare nel cane, dopo la legatura dei vasi coronarici, aveva una durata di circa venti minuti.

Oggi sappiamo che le manifestazioni cliniche della malattia coronarica sono, nella maggioranza dei casi, la conseguenza del fenomeno noto con il termine di aterosclerosi, che consiste nel fatto che, sulla parete interna delle coronarie si formano dei depositi di materiale grasso (placche ate-rosclerotiche) che ostruiscono il flusso di sangue.

William Heberden 1710–1801. In suo onore l’angina pectoris è stata definita "malattia di Heberden".
William Heberden 1710–1801. In suo onore l’angina pectoris è stata definita "malattia di Heberden".

Riguardo alla terapia dell'angina pectoris, Heberden rite-neva che l'attività fisica fosse importante per controllare la malattia, al punto che scriveva che un suo paziente era guarito dopo aver spaccato legna per 1/2 ora al giorno.  Egli testualmente diceva: "I knew one who set him-self a task of sawing wood for half an hour every day, and was nearly cured".

 

Nella metà dell'800, il dottor William Stoker a Dublino in Irlanda sosteneva che nei pazienti cardiopatici avesse importanza il movimento precoce, l’esercizio fisico e la deambulazione precoce.

In Germania, nello stesso periodo, il Prof. Max Josef Oertel (1835-1897), prescriveva per sé stesso e per i pazienti che come lui erano cardio-patici, una restrizione dell'introito di liquidi e un’ attività fisica che comprendesse lunghe passeg-giate.

Oertel è stato autore di numerosi lavori  scientifici rigauardo alla cardiologia, alla circola-zione e all'obesità; inoltre viene ricordato perchè consigliava ai cardiopatici lunghe pas-seggiate.
Oertel è stato autore di numerosi lavori scientifici rigauardo alla cardiologia, alla circola-zione e all'obesità; inoltre viene ricordato perchè consigliava ai cardiopatici lunghe pas-seggiate.

A quell'epoca su questo argomento un altro pensiero prese il sopravvento nel mondo scientifico, fu quello di John Hilton (1805-1878), il quale affermava al contrario che nella maggior parte delle patologie cardiocircolatorie fosse assai utile un prolungato riposo a letto.In particolare dopo la descrizone clinica dell'infarto del miocardio fatta da James Bryan Herrick nel 1912,si pensava che anche uno sforzo di lieve entità potesse facilitare la formazione di un aneurisma, la rottura del cuore e un'accentuazione dell'ipossemia miocardica, con rischio di reinfarto, aritmie gravi e morte improvvisa.

Questa ipotesi venne rafforzata dagli studi anatomopato-logici di George Kenneth Mallory e altri,i quali negli anni '30 dimostrarono che il tessuto necrotico (sede dell'infar-to) per trasformarsi in un tessuto connettivo stabile do-vessero passare almeno 6 settimane,pertanto,anche per piccoli infarti, essi consigliavano un lungo periodo di ripo-so a letto. Thomas Lewis (1881-1945) cardiologo britan-nico consigliava che il riposo a letto dovesse durare 6-8 settimane;addirittura alcuni autori volevano che il ri-poso si protraesse per un periodo ancora più lungo, addi-rittura per 3 mesi.

 

Al contrario Willian Osler, nel suo volume “Principi e Pratica della Medicina” del 1914, affermò che un ele- mento assai importante, ai fini del recupero psico-fisico, dopo un evento cardiaco acuto, dovesse essere l’attività fisica di tipo incrementale e cioè con diversi gradi di cari-co lavorativo.In pratica la distanza percorsa ogni giorno doveva essere registrata e incrementata gradualmente. Willian Osler, a ragione riteneva che il muscolo cardiaco potesse essere tonificato se il paziente fosse sottoposto ad un programma di training fisico;con l'adozione di que-sto metodo il cuore ne poteva ottenere un  significativo giovamanto.

 

William Osler (1849–1919), medico,  patologo, educatore, bibliofilo, storico e scrittore; è stato definito come il padre della medicina moderna.
William Osler (1849–1919), medico, patologo, educatore, bibliofilo, storico e scrittore; è stato definito come il padre della medicina moderna.

Ciononostante per il cardiopatico continuò ad essere pre-scritto in modo preferenziale e ancora per molto tempo, il prolungato riposo a letto, fino agli anni ’40 del secolo scorso, quando finalmente Tinsley Randolph Harrison (1900-1978) denunciò l’inutilità di un tale comportamento (1944).

In quegli anni William Dock rimarcò il rischio tromboem-bolico del prolungato riposo a letto e adottò l'uso della "comoda" al posto della padella al fini di ridurre o di evi-tare la manovra di Valsalva durante la defecazione. In pratica introdusse il concetto di riabilitazione cardiologica come componente fondamentale del percorso assisten- ziale dei pazienti reduci da un evento coronarico acuto.

Nel 1951 Samuel Albert Levine e Bernard Lown ribadi-rono che nei pazienti affetti da un infarto del miocardio, un prolungato riposo a letto si associava ad un aumento della frequenza cardiaca,ad una grave ipotonia muscola- re,ad un rimodellamento della matrice ossea,ad una ridu-zione della performance cardiocircolatoria ed a un' au-mentata incidenza di fenomeni tromboembolici. In prati-ca ai loro pazienti permettevano l’uso precoce della “co-moda”,cioè consentivano al paziente di sedere su una sedia per 1-2 ore già fin dal primo giorno dopo un episo-dio infartuale.

Altri cardiologi negli anni 50 come Warren Irvin e Ale-xander M. Burgess rimarcarono che non vi erano evi-denze che il prolungato riposo a letto, dopo un episodio infartuale, potesse apportare effetti favorevoli.

 

Dopo alcuni anni sulla scena della cardiologia riabilitativa comparve un altro autorevole cardiologo americano, rico-nosciuto come il fondatore della cardiologia preventiva e riabilitativa, il dottor Paul Dudley White (1886-1973).

Paul Dudley White MD(1886-1973;Cardiologo Americano).Fu un importante sostenito-re della medicina preventiva.
Paul Dudley White MD(1886-1973;Cardiologo Americano).Fu un importante sostenito-re della medicina preventiva.

Paul Dudley White (1886-1973) è considerato dalla maggior parte delle autorità scientifiche come il fondatore della cardiologia preventiva.Fu nominato medico del Pre-sidente Dwight D. Eisenhower al quale,dopo un attacco di cuore occorsogli nel 1955, prescrisse la pratica di un' attività fisica che comprendesse il ciclismo; questa pre-scrizione per inciso diede un forte impulso all'industria della bicicletta. White era dunque uno strenuo soste-nitore dell' esercizio fisico, della dieta e del controllo del peso corporeo nella prevenzione delle malattie cardiova-scolari.Nel 1924, fu uno dei fondatori dell'American Heart Association, di cui divenne Presidente nel 1941. Fu con-sulente principale dell'Istituto nazionale del cuore dal 1948 al 1955 e fu collaboratore dello studio "Framin-gham",che è stato il primo studio epidemiologico, fon-damentale per l'identificazione dei fattori di rischio coro-narici.In conformità con le sue credenze,lui stesso era un grande camminatore,tanto che in una occasione ha cam-minato,dall'aeroporto nazionale di Washington fino alla Casa Bianca,dove era atteso dal Presidente Eisenhower.

 

Si dice che che  abbia convinto Lyndon B. Johnson dopo un attacco di cuore, occorsogli nel 1955, a rientrare nella vita politica e in effetti divenne Vice Presidente degli Stati Uniti.

 

I suoi temi preferiti  ruotavano attorno allo stile di vita e alla prevenzione primaria e diceva: "un attacco di cuore dopo gli 80 anni è un episodio che può essere accettato, ma se capita prima degli 80 anni è un fallimento della medicina". “A vigorous five-mile walk will do more good for an un happy but otherwise healthy adult than all the medicine and psychology in the world".

 

In sintesi Paul Dudley White è stato un pioniere di 2 nuove discipline cardiologiche: l'epidemiologia delle ma-lattie cardiovascolari e la cardiologia preventiva.

 

Viene ricordato anche per il  suo contributo negli studi in tema di elettrofisiologia del cuore; una particolare sin-drome aritmica è stata chiamata "sindrome di Wolf-Parkinson-White"; questa malattia è dovuta ad una ano-mala conduzione cardiaca, caratterizzata dalla presenza di fascicoli atrio-ventricolari accessori che possono inne-scare un episodio di tachiardia parossistica.

Paul Dudley White, in linea con le sue convinzioni, era un vigoroso camminatore e un appassinato ciclista.
Paul Dudley White, in linea con le sue convinzioni, era un vigoroso camminatore e un appassinato ciclista.

 

La crescita della Cardiologia Riabilitativa verso un aproc-cio omnicomprensivo e multifattoriale,cioè non limitato al solo esercizio fisico, si deve al Council della Federazione Internazionale di Cardiologia e dell’Ufficio Europeo della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i quali ne-gli anni ’70 organizzarono numerose iniziative scienti-fiche nel corso delle quali vennero formulate le racco-mandazioni per la valutazione e la riabilitazione dei pa-zienti infartuati.

 

 

Nel 1982 a Dusseldorf (Germania), durante il Congresso della Società Europea di Cardiologia venne fondato il Working Group of Cardiac Rehabilitation, che ha avuto un ruolo assai importante per lo  sviluppo di questa branca della cardiologia e per la diffusione dei protocolli riabilitativi in ambito cardiovascolare.

 

ll Prof Jean Paul Broustet,nato a Bordeaux(Francia) nel 1936,è stato Direttore di una unità operativa di riabilita-zione  cardiologica,nell'ambito di una struttura cardiologi-ca che comprende tutte le specialità cardiologiche presso

l'Hopital cardiologique du Haut-Leveque, Bordeaux-Pessac. 

Prof. Jean Paul Broustet, Bordeaux (Francia)
Prof. Jean Paul Broustet, Bordeaux (Francia)

Nel 1973,per le Edizioni Sandoz,ha pubblicato il volume: "La Réadaptation des coronariens".I contenuti com-prendono le indicazioni e le controindicazioni alle prove da sforzo; largo spazio viene dedicato all'interpre-tazione della risposta elettrocardiografica al test. Inoltre vengono descritti i diversi tipi di ergometri, i protocolli dei vari test e la spesa energetica relativa allo sforzo; vengono pre-cisate alcune note pratiche come ad esempio quali sono i pericoli del test, quando bisogna interrompere il test e i problemi medico legali ad esso collegati. Il volume tratta anche i vari protocolli riabilitativi per ogni patologia car-diologica.

Jean Paul Broustet "La  readaptation des coronariens". Edizioni Sandoz 1973.
Jean Paul Broustet "La readaptation des coronariens". Edizioni Sandoz 1973.

Il sottoscritto,avendo frequentato per alcuni mesi l'Istituto di Riabilitazione presso l'Hopital cardio-logique du Haut-Leveque,Bordeaux-Pessac,rico-sce che il il Prof Jean Paul Broustet ha avuto un ruolo assai importante nella sua formazione car-diologica,in particolare in tema di riabilitazione del cardiopatico.

 

Nel 1978 due insigni cardiologi americani, Na-nette Kass Wenger e Herman K. Hellerstein in collaborazione ad altri Studiosi, pubblicarono il volume "Rehabilitation of the coronary patient".

Nanette Kass Wenger M.D. (nata nella citta di New York nel 1930),  Professore Emerito di Medicina Emory Heart and Vascular Center, Atlanta, Georgia.
Nanette Kass Wenger M.D. (nata nella citta di New York nel 1930), Professore Emerito di Medicina Emory Heart and Vascular Center, Atlanta, Georgia.

Il testo, di cui sono state pubblicate altre edizioni nel 1984 e nel 1991,si compone di numerosi capi- toli che trattano con una esposizione assai chia- ra gli aspetti fisiologici, psicologici, farmacologici e clinici dell'attività riabilitativa cardiologica. Poi-chè l'attuazione pratica della riabilitazione cardio-logica, deve comprendere adeguate conoscenze degli aspetti fisiologici,medici e psico-sociali che accompagnano un evento cardiovascolare acuto, ampio spazio è dedicato alla fisiologia dell'eser-cizio fisico e ai test ergometrici. Questi ultimi so-no fondamentali non solo per valutare la capacità funzionale e la risposta alle varie terapie,ma anche per pianificare un programma personaliz-zato di riabilitazione fisica. Viene ribadito che la riabilitazione psicologica del paziente infartuato o del paziente reduce da un intervento di rivasco-larizzazione miocardica,deve occupare un ruolo di primo piano nei programmi riabilitativi, in quanto vi sono evidenze che le condizioni psicosociali contribuiscono in modo determinante sulla qualita della vita e sull'invalidità del paziente.

La Wenger è past President del Consiglio di Am-ministrazione della società per ricerca della salute delle donne. Fa parte dei Comitati Editoriali di nu-merose riviste scientifiche.

Lei è nell'elenco dei "Best Doctors" in America.

Il Prof. Vincenzo Rulli  di Roma, aveva perfezionato la sua formazione cardiologica presso gli Istituti cardio- logici più prestigiosi del mondo,come il National Heart In-stitute di Bethesda, l’Institute National de Cardiologie di Montreal e l'Hopital St Pierre di Bruxelles, dove operava-no i Prof H. Denolin e J.M.R. Detry, da tutti considerati come i padri della Riabilitazione Cardiologica in Europa. 

Prof. Vincenzo Rulli, Roma (1928-2007).
Prof. Vincenzo Rulli, Roma (1928-2007).

Vincenzo Rulli per i suoi meriti scientifici era stato nomi-nato Advisor OMS,Honorary member del Research group for Cardiac Evaluation and Rehabilitation della Società Internazionale e Federazione di cardiologia, Presidente dell’ ESC Working Group on Rehabilitation and Exercise Physiology. Tutte le esperienze acquisite le riversò nella pratica clinica in Italia, dove in qualità di Direttore del Di-partimento di Cardioscienze dell’Azienda S. Camillo-For-lanini di Roma, Rulli, aveva istituito nel suo centro per le malattie cardiovascolari una sezione per la riabilitazione del cardiopatico.Per primo aveva cominciato a sottoporre a test da sforzo i pazienti reduci daun infarto acuto del miocardio ed a proporre precocemente il trattamento ria-bilitativo.Il suo volume "L'ergometria in Cardiologia",è ve-rosimilmente il primo testo in lingua italiana che ha svi-luppato tutti gli aspetti dell'ergometria e le sue applicazio-ni nella pratica clinica,soffermandosi in particolare sulle applicazioni principali della tecnica. In particolare ampio spazio ha dedicato all'elettrocardiografia da sforzo, alla sua interpretazione e al suo significato che è volto a va-lutare con accuratezza la capacità funzionale, a stabilire se vi siano ancora regioni del cuore ischemiche ed a ri-schio per eventi futuri. I risultati consentono di stilare una prognosi più sicura e di porre le indicazioni di una cura più idoneaInoltre,dopo la dimissione dall'ospedale, la conoscenza esatta della capacità funzionale al termine del ciclo riabilitativo,consente di suggeri-re il tipo di attività fisica ludica e lavorativa da prescrivere.

Il suo attaccamento per questa branca della cardiologia venne recepito e condiviso da numerosi colleghi, i quali attraverso congressi, riunioni e pubblicazioni diffusero su tutto il territorio nazionale le tecniche e i vantaggiosi risul- tati della valutazione funzionale precoce e della riabilita-zione cardiologica tra i colleghi che per primi operarono sull'esempio di Vincenzo Rulli, ricordiamo solo alcuni di loro e che vengono elencati in ordine alfabetico: Flavio

Acquistapace, Franco Boncompagni, Flavio Burgarella, Bruno Carù, Vincenzo Ceci, Franco Cobelli, Riccardo Buchberger, Brunello Cerri, Francesco Fattirolli, Alfonso Galati, Amerigo Giordano, Pierpaolo Gori, Raffaele Griffo, Gianfranco Ignone, Dante Mazzoleni, Gianfranco Mazzotta, Giuseppe Occhi, Cristina Opasich, Salvatore Pirelli, Francesco Rulli, Luigi Sala, Sabino  Scardi, Carlo Schweiger, Luigi Tavazzi, Carlo Vecchio e tra loro c'è anche il sottoscritto.

Grazie al forte amore per questa branca della cardiolo-gia, nacque l’idea di formare il Gruppo di Studio Italia-no di Valutazione Funzionale e Riabilitazione del car-diopatico, oggi "Gruppo Italiano di Cardiologia Riabi-litativa e Preventiva", in accordo con le raccomanda-zioni della Società Europea di Cardiologia. Nel 1985 a cura del Gruppo nacque il "Giornale di Riabilitazione", ri-vista a tiratura trimestrale di valutazione funzionale e ria-bilitazione cardiologica, angiologica e respiratoria.

Prof  Vincenzo Ceci, Roma (gennaio  1940-agosto  2015).
Prof Vincenzo Ceci, Roma (gennaio 1940-agosto 2015).

Il Prof. Vincenzo Ceci, già primario dell'U.O. di cardiolo-gia del Presidio Ospedaliero Santo Spirito di Roma, è stato il fondatore della rivista "Giornale di Riabilitazione" e ne è stato il Direttore per molti anni. Ceci è anche l'au-tore del volume "La Riabilitazione nel post-infarto",pubbli-cato nel 1989.

Copia di un numero del Giornale di Riabilitazione.
Copia di un numero del Giornale di Riabilitazione.

"Il Giornale di Riabilitazione",pubbliblicato da"Edi-zioni scientifiche Gioggi srl" di Roma, era una rivi-sta trimestrale di valutazione funzionale e riabilita- zione cardiologica,angiologica e respiratoria;con- derata come organo ufficiale del gruppo italiano di cardiologia preventiva e riabilitativa, veniva spe-dita,in modo gratuito,a tutti gli interessati del set-tore.Oltre a Vincenzo Ceci, anche Sabino Scardi è stato per alcuni anni Direttore del rivista.

                                                                                          Logo dell' Associazione.
Logo dell' Associazione.

Sabino Scardi, tra i Coordinatori che si sono al-ternati alla guida del "Gruppo Italiano di Cardiolo-gia Riabilitativa e Preventiva" (GICR-IACPR), ruolo rico-perto per 3 mandati, è stato quello che ha lavo-rato più alacremente per la crescita culturale degli appartenenti al Gruppo.

Prof. Sabino Scardi, Trieste (1938-2019).
Prof. Sabino Scardi, Trieste (1938-2019).

Sabino Scardi,nato a Canosa di Puglia il 18 giugno 1938,completati gli studi all’Università di Modena, si trasferì fin dall’inizio della sua carriera a Trieste dove,sotto la guida di Camerini ha contribuito alla fondazione e allo sviluppo della Divisione di Car-diologia. In qualità di coordinatore del nostro Gruppo è stato il promotore di importanti studi scientifici con il coinvolgimento di tutti gli iscritti al Gruppo. E' stato inoltre un convinto assertore dell'utilità della correzione dei fattori di rischio nutrizionali nei pazienti reduci da un evento coro-narico medico o chirurgico. Per questa ragione Egli riteneva  di dare grande importanza all'edu-cazione sanitaria nell'ambito dei programmi di riabilitazione cardiologica. 

Attualmente i cardiologi che si dedicano a questa spe- cifica branca della cardiologia, riuniti nel Gruppo, supe- rano le  1000 unità; essi operano sul territorio nazionale in 210 Strutture Pubbliche e Private; per raggiungere i propri obbiettivi, pur nella sua specificità, il GICR- IACPR è inserito nella comunità cardiologica nazionale, rappresentata dalla FIC (Federazione Italiana di Cardio- logia) e sull'attività di propria competenza, propone ini-ziative di aggiornamenti ed educazionali in collabora-zione con le due maggiori società cardiologiche italiane, cioè ANMCO e SIC.

Nel 1987 dopo il successo della prima edizione Gennarino Borrello nella nuova edizione del suo volume: "Ergometria Pratica in Medicina Interna", Edizione Minerva Medica, esamina con puntuale precisione le modalità valide per i diversi tipi di paziente da riabilitare. Nell'opera è molto detta-gliata la fisiologia dell'eserczio fisico e la descri-zione dei vari esercizi consigliati per un corretto recupero psicofisico; viene inoltre lasciato ampio spazio ai consigli igienico-dietetici,volti alla pre-venzione secondaria, la quale in ultima analisi è il fondamento di un corretto percorso riabilitativo.

In particolare viene enfatizzato il principio che il programma riabilitativo debba essere personaliz-zato,omnicomprensivo,di lunga durata e che deb-ba essere sottoposto nel tempo ad una continua rivalutazione.   

In Calabria l'Unità di Cardiologia riabilitativa dell' Azienda Mater Domini di Catanzaro è stata fonda-ta nel 1982 dal dottor Gennarino Borrello. 

Dr Gennarino Borrello, Primario emerito dell'U.O.di Cardiologia Riabilitativa dell'Azienda Osp. Mater Domini di Catanzaro.
Dr Gennarino Borrello, Primario emerito dell'U.O.di Cardiologia Riabilitativa dell'Azienda Osp. Mater Domini di Catanzaro.

E' una delle prime strutture Riabilitative istituite in Italia a livello pubblico con personale dedicato di tipo medico, psicologico, paramedico, fisioterapico, dietologico, etc. 

L'Azienda Ospedaliera Mater Domini di Catanzaro attualmente è diretta da:

-Dottor Antonio Belcastro in qualità di Direttore Ge-nerale;

-Dottor in qualità di Direttore Amministrativo;

-Dott/ssa Caterina De Filippo in qualità di Direttore Sanitario.

Personale medico e paramedico dell' U.O. di Cardiologia Riabilitativa di Catanzaro:

-Dirigenti medici:

  • Dr Salvatore Durante +
  • Dr/ssa Maria Carmina Affinita, Primario FF
  • Dr/ssa Francesca Curcio
  • Dr/ssa Maria Lucia Mazza
  • Dr Valentino Primo
  • Dr Domenico Zucco

-Fisioterapisti:

  • dr Michele Misitano
  • dr Carla Coppoletti

-Dietista:

  • dr/ssa Pasqualina Venuta 

-Infermieri:

  • Caterina Chiera
  • Maria Teresa Talarico
  • Maria Rosselli
  • Roberta Persico
  • Annunziata Forte

-Personale amministrativo

  • Maurizio Mercurio.
U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Az. Osp. Mater Domini, Catanzaro.
U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Az. Osp. Mater Domini, Catanzaro.

Attualmente la riabilitazione cardiologica è diffusamente considerata come una componente fondamentale del percorso assistenziale del paziente cardiopatico post-in-fartuale e post-chirurgico; la sua funzione risulta essen-ziale in particolare nell'attuale contesto assistenziale che comporta, nei reparti per acuti, una degenza sempre più breve*.

La degenza breve, assai spesso, non consente di imple-mentare l’ottimizzazione della terapia, di fornire un ade-guato supporto psicologico e di stilare un programma di prevenzione secondaria e di counseling. Le strutture ria-bilitative, con costi economici relativamente bassi, svolgono una funzione complementare rispetto alle Unità Operative per acuti sia cardiologiche che cardio-chirurir-che,rendendo così possibile le dimissioni precoci,ma protette. Per questa ragione è indispensabile che, all’ in-terno di ogni rete cardiologica ospedaliera, sia presente un centro di riferimento per la riabilitazione degenziale (totalmente autonomo o inserito in una U.O. di cardio-logia con sezione di riabilitazione). Questo centro è Hub di struttura cardiochirurgia e può essere Hub** di strutture cardiologiche ospedaliere dotate di UTIC (ove queste non siano in grado di assicurare una idonea fun-zione riabilitativa).La riabilitazione ha inoltre un ruolo nel-la gestione a medio-lungo termine del cardiopatico dopo la fase subacuta e si identifica come programma di pre-venzione secondaria. Le evidenze oggi disponibili hanno individuato come componenti fondamentali della riabilita-zione del cardiopatico le seguenti funzioni:

.Stabilizzazione clinica;

.Stratificazione prognostica e stima del rischio cardio-vascolare;

.Ottimizzazione della terapia;

.Programma di training fisico controllato nei pazienti eleggibili*;

.Educazione e counseling con interventi multidisciplina-ri finalizzati a modificare lo stile di vita, realizzare il pro-gramma di prevenzione secondaria e favorire il ritorno ad una vita attiva;

.Impostazione di un adeguato follow-up strutturato, per-sonalizzato e a lungo termine.

=========================================== Il programma di riabilitazione ha come obiettivo iniziale il consolidamento della stabilità clinica e in seguito quello di ridurre i rischi di futuri eventi, garantendo la gestione ottimale del paziente nel lungo periodo. Configurata in tal modo, la riabilitazione del cardiopatico è un intervento multifattoriale e omnicomprensivo che si avvale di oltre che della semeiologia cardiovascolare e strumentale, di- verse figure professionali, tra le quali hanno un ruolo fon- damentale il medico internista, il geriatra, il diabetologo, il nefrologo, lo psicologo, il dietista, etc.

La riabilitazione cardiologica deve essere omnicom-prensiva.

Il training fisico supervisionato è una componente fonda-mentale e svolge dunque un importante ruolo nella pre-venzione secondaria della cardiopatia ischemica,in quan-to è in grado di rallentare la progressione e forse di favo-rire la regressione delle lesioni angiografiche, di ridurre i difetti di perfusione miocardica, di indurre una favorevole modificazione delle condizioni psicologiche, di migliorare la qualità di vita e inoltre come hanno dimostrato alcuni studi metanalitici di ridurre la mortalità. E' stato osservato che,dopo un episodio infartuale, la riduzione del rischio cardiovascolare che si ottiene con l' attività fisica è assai simile alla riduzione apportata da alcuni farmaci ormai diffusamente utilizzati in cardiologia. Infatti la riduzione del rischio cardiovascolare indotto dal training fisico è stata valutata intorno al 25%, ed è assai vicina alla ridu-zione del rischio indotto dall' aspirina che è del 20%, o indotto dai β-bloccanti che è del 20% e indotto dagli ACE-inibitori che è del 15%.

Da un punto di vista organizzativo il programma riabilita-tivo può essere gestito:

.ambulatoriamente;

.in regime di day hospital nell’ambito di strutture cardio- logiche per acuti;

.in regime di degenza con ricovero in Unità Operative degenziali.

La scelta tra le 2 modalità di intervento è in funzione del grado di stabilizzazione clinica del paziente, al momento delle dimissioni dal reparto per acuti, senza tuttavia igno-rare la situazione logistica, le condizioni socio-familiari, etc.

Nell’ambito della rete cardiologica territoriale, la riabilita- zione cardiologica in regime ambulatoriale o in DH è fun- zione della U.O.con UTIC,quella degenziale può avvaler- lersi di U.O. autonome di riabilitazione cardiologiche.  

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* I ricoveri in ospedale in Italia sono oltre 12 milioni ma sono più brevi che nel passato. Questi dati sono conte-nuti nel Rapporto sull'attività di ricovero ospedaliero rela-tivo al 2007, elaborato dal Ministero della Salute attra-verso la lettura del flusso informativo sulle schede di di-missione delle strutture ospedaliere pubbliche e private (SDO)§. La frequenza maggiore di dimissioni è attribuita alle malattie dell'apparato cardiocircolatorio (14,8%), se-guono per frequenza le dimissioni per malattie del siste-ma muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (12,1%), per le malattie dell'apparato digerente (9,8%), per gravi-danza (9,6%) e per malattie del sistema nervoso (7,5 %).

La degenza media è di circa 3,3 giorni, sia negli istituti pubblici che nelle strutture private accreditate.

§ Il sistema Diagnosis Related Groups (DRG) tradotto in italiano Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi è un sistema nato negli Stati Uniti intorno agli anni 70/80 per la valutazione dell’ efficienza degli Ospedali per acuti. E’ costruito sulla base delle informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e definisce nella versione attualmente in uso in Italia, 503 categorie di eventi ricovero che risultino omogenee e clinicamente significative in riferimento alle risorse utilizzate (mediche, assistenziali, diagnostiche). Tale sistema viene definitivo Isorisorse in quanto valuta le risorse utilizzate durante il ricovero e non la gravità della patologia del singolo pa-ziente. Il sistema di finanziamento dei ricoveri Ospeda-lieri: pagamento prospettico secondo il sistema DRG si prefigge di fornire un insieme di nozioni non solo di carattere culturale ma anche una serie di strumenti ope-rativi che permettono ai vari operatori sanitari di agire in modo autonomo e professionale in settori quali: il con-trollo di Gestione, l’ufficio Qualità, l’ufficio Accettazione Ricoveri e controllo SDO/DRG.

 

**La teoria Hub & Spoke esprime un’ idea dinamica (prima che strutturale) dell’ assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di com-plessità viene superata, si trasferisce la sede dell’ as-sistenza da unità produttive periferiche a unità centrali di riferimento. Il modello disegna l’organizzazione dei Ser-vizi afferenti alla medesima linea di produzione, concen-trando gli interventi ad alta complessità in centri di eccellenza (Hub) e distribuendo i terminali di accesso in centri sott’ordinati (Spoke),cui competono principalmente la selezione e l'invio di pazienti.

La  diffusione della cardiologia riabilitativa sul territorio nazionale non è omogenea, in particolare in alcune re-gioni compresa la Calabria l’offerta non è adeguata alla domanda. Lo studio ISYDE (1), studio osservazione sullo stato della riabilitazione cardiologica, ha mostrato che in Italia i pazienti sottoposti a riabilitazione sono stati 61.800, di cui il  54% per un intervento chirurgico, il 26% per un infarto del miocardio, il 10% per scompenso cardiaco e il 10% per altre patologie. A fronte di una tale offerta, ogni anno in Italia dovrebbero avere necessità di un programma riabilitativo:

.100.000 pazienti dimessi vivi per infarto del miocardio;

.29.000 pazienti reduci da un by-pass aorto-coronarico;

.21.000 reduci da un intervento di chirurgia valvolare;

.87.000 trattati con angioplastica;

.11.800 reduci da una procedura di angioplastica pri-maria o affetti da scompenso cardiaco.

Facendo una estrapolazione dai dati nazionali alla popo-lazione calabrese, che è costituita da circa 2 milioni di in-dividui, i pazienti che potrebbero usufruire di un program-ma riabilitativo sono circa:

  • 4.000 pazienti post-IMA +
  • 1.160 pazienti post-chirurgia delle coronarie +
  • 840 pazienti post-chirurgia delle valvole +
  • 3.480 pazienti post angioplastica +
  • 472 pazienti post-angioplastica primaria e         scompenso cardiaco.

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totale  9.952 pazienti

Se si considera che ogni 100 pazienti da riabilitare circa il 20 % per motivi personali, clinici e logistici non possono entrare in un programma riabilitativo, del rimanente 80%, il 65% è arruolabile in un programma riabilitativo di tipo ambulatoriale e il 35% necessita di intervento riabilitativo di tipo degenziale.In termini pratici dei 10.000 pazienti riabilitabili circa 2.000 non sono interessati alla riabilita-zione, degli altri 8.000 pazienti, 5.000 sono arruolabili in un programma di riabilitazione ambulatoriale e circa 3.000 necessitano di riabilitazione cardiologica intensiva.

 

conclusione

Attualmente la cardiologia riabilitativa sta vivendo una fase di forte espansione e sviluppo, in quanto vengono arruolati in numero sempre maggiore pazienti reduci da interventi di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico, angioplastica coronarica o da interventi sulle valvole cardiache.L’offerta di riabilitazione cardiologica sia in regime ambulatoriale che degenziale, in particolare in Calabria, è ancora inadeguata.A fronte di una necessità di circa 150 posti letto in regime degen-ziale, i posti letto attivati in Calabria sono appena 30.

 

1) Urbinati S et Al The INSYDE Project. A survey on cardiac rehabilitation in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60:16-24.

 

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Per ricordare i progressi della medicina ed in particola-re della medicina interna e della cardiologia presso l’Isti-tuto Nazionale di Cardiologia di Città del Messico, il noto pittore Diego Rivera (1886-1957), dipinse 2 murales.

Nel primo murale raggruppò gli anatomisti, i fisiologi, gli internisti che svilupparono i metodi classici di esplorazio-ne ed i patologi. Nel dipinto sono rappresentati Galeno (131-201), Andreas Vesalius (1514-1564), Marcello Mal-pighi (1628-1694), Raymond Vieussens (1641-1716), Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Miguel Servet (1509-1553), quest'ultimo fu portato al rogo per ordine di Calvino: il bagliore delle fiamme che illumina la parte su-periore del murale, ricorda questo triste episodio. Sono rappresentati anche  Servet e Andrea Cesalpino (1519- 1603), William Harvey (1587-1657). Nel centro del di-pinto vi sono Joseph Leopold Auenbrugger (1727- 1809), Jean Nicolas Corvisart (1755-1821), René Théophile Laënnec (1781-1826),inventore dello stetoscopio, Jean Baptiste Bouillaud(1796-1881),Joseph Skoda (1805-1881).

In alto sono rappresentati Sir Arthur Keith (1866-1944), Martin William Flack (1822-1931), Ludwig Aschoff (1866- 1942), Sunao Tawara (1873-1959), Wilhelm His (1863- 1934) e Jan Ev. Purkynje (1787-1869).

Murale di Diego Rivera (1886-1957). Istituto di Cardiologia, Città del Messico .Sono rap-presentati gli studiosi  più rappresentativi della cardiologia.
Murale di Diego Rivera (1886-1957). Istituto di Cardiologia, Città del Messico .Sono rap-presentati gli studiosi più rappresentativi della cardiologia.

Nel secondo murale sono raggruppati gli uomini che iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per registrare i fenomeni biologici. Al centro della composizione vi sono William Withering (1741-1799) e Albert Fraenckel (1864- 1938). Compaiono inoltre Stephen Hales (1677-1761), Karl von Basch (1837-1905), Victor Pachon (1867-1939), Carl Ludwig (1816-1895), Etienne Jules Marey (1830- 1910), James Mackenzie (1853-1926), Karl Wenckebach (1864-1940). Sul lato opposto si collocano Luigi Galvani (1737-1798), Wilhelm Roentgen (1848-1923), Friedrich Moritz (1861-1938), Agustin Castellanos (1902-1979). Gli scienziati che studiarono funzione del cuore per mezzo di tracciati elettrici sono rappresentatida:Augustus Désiré Waller (1856-1922),Wilhelm Einthoven (1857-1927), Pre-mio Nobel per il primo galvanometro a corda, Sir Thomas Lewis (1882-1945),creatore dell’elettrocardiografia speri-mentale applicata alla medicina, Frank N.Wilson (1890- 1956).

Nella parte centrale del dipinto vi sono: Jean Baptiste Sénac (1693-1770), William Heberden (1710-1801), William Stokes (1804-1878), Ludwig Traube (1818- 1876), Pierre Charles Potain (1825- 1901). Accanto a lui, sono raffigurati: Henri Vaquez (1860-1936), Henri Huchard (1844-1910), Charles Laubry (1871-1951), James Bryan Herrick (1861-1949), Paul D. White (1886- 1953).Inoltre sono raffigurati 2 grandi ricercatori nel campo delle malformazioni congenite del cuore, Karl Rokitansky (1804-1878) e Maude Abbot (1869-1940).

Murale di Diego Rivera (1886-1957) Messico. Vengono rappresentati gli studiosi che non contenti di esplorare il corpo umano con le mani, occhi ed orecchie, iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per  registrare i fenomeni biologici.
Murale di Diego Rivera (1886-1957) Messico. Vengono rappresentati gli studiosi che non contenti di esplorare il corpo umano con le mani, occhi ed orecchie, iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per registrare i fenomeni biologici.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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