Medical therapy for chronic heart failure

Per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca è necessario seguire alcuni percorsi dia-gnostico-terapeutici ben precisi:il primo step è volto a formulare una corretta diagnosi. Una volta che è stata posta la diagnosi di insufficienza car- diaca, bisogna:

.determinarne l’eziologia:ischemica o non ische-mica;
.definire il tipo di interessamento: sistolico vs diastolico, destro vs sinistro, alta gittata vs bassa gittata;
.individuarne i fattori precipitanti che possono essere cardiaci e non cardiaci.

Tra i fattori precipitanti da cause cardiache, van- no annoverate le aritmie iper-ipocinetiche,la com- parsa o l’aggravamento di rigurgiti valvolari o di una ischemia miocardica, la quale come è noto si può presentare frequentemente senza la sintoma-tologia tipica.Tra i fattori da cause non cardiache, vanno annoverate le infezioni acute, le disfunzioni renali e tiroidee (queste ultime a volte di natura iatrogena:amiodarone!) l’anemia, il diabete melli- to scompensato,l’ipertensione arteriosa non con- trollata, l’uso inappropriato di alcuni farmaci come gli agenti antiaritmici, i calcioantagonisti, i FANS. Quest’ultimi sono particolarmente dannosi nei pa-zienti con insufficienza cardiaca perché inducono ritenzione di liquidi, bloccano l’ azione degli ACE-in e nel 50% quella dei diuretici dell’ansa (i diu-retici dell’ansa di Henle aumentano la secrezione di prostaglandine per cui i FANS possono ridurre la loro azione).

Il trattamento dello scompenso cardiaco si prefigge vari obiettivi:

• ridurre i sintomi al fine di migliorare la qua- lità della vita;
• rallentare la progressione della patologia e di ridurre l'ospedalizzazione;
• aumentare la sopravvivenza.

SPIRONOLATTONE

Come agisce?

Lo spironolattone è un antagonista specifico dell'aldoste- rone ed esplica un effetto diuretico negli stadi edematosi sostenuti da un eccesso di aldosterone (iperaldostero-nismo), nei quali riporta alla norma lo scambio di sodio-potassio, alterato dall'eccesso di aldosterone.Lo spirono-lattone è un efficace farmaco per il controllo degli edemi da iperaldosteronismo primario o secondario (come quel-lo che si instaura nello scompenso cardiocircolatorio, nella cirrosi epatica, nella sindrome nefrosica), special-mente se sono resistenti ai comuni diuretici.

Come si assume?

Lo spironolattone può essere assunto da solo o in asso-ciazione con diuretici quando si voglia ottenere un poten-ziamento dell'effetto. Il potenziamento dell’ effetto deriva dal diverso punto d' attacco e dalle differenti modalità d' azione dei 2  farmaci. Così facendo si ha il vantaggio di ridur-re la perdita di potassio (K) indotta, in varia misura, dai diuretici tradizionali. Con il trattamento con spirono-lattone deve essere evitata la somministrazione di po-tassio sia sotto forma di medicamento che con l'assun-zione di alimenti ricchi di potassio. 

Quali sono gli effetti indesiderati?

L'effetto indesiderato più importante è rappresentato dall' iperpotassiemia (livelli > 6 mEq/L), con possibile ipona- triemia e disidratazione, che si verifica quando lo spiro-nolattone è somministrato in associazione ad un elevato apporto di K (dieta,trasfusioni di sangue conservato,etc) o con altri diuretici risparmiatori di K come il triamterene, amiloride, etc, specialmente nei pazienti affetti da insuffi-cienza renale grave.Le conseguenze più pericolose sono a carico dell'attività elettrica del cuore e si manifestano all’ ECG con la presenza di aritmie cardiache, elevazione ed accorciamento dell'onda T, riduzione del tratto Q-T. Il trattamento prevede una pronta correzione del disturbo elettrolitico (sospensione dell'apporto di K, somministra-zione i.v. di glucosio 20-50 % ed insulina 0,25-0,5 unità/g di glucosio).

In corso di trattamento con spironolattone possono verifi-carsi:sonnolenza,cefalea,disturbi della motilità gastroin-testinale, eruzioni cutanee,confusione mentale,rialzi ter-mici,atassia, ginecomastia,disturbi dell'erezione,irregola-rità del ciclo mestruale.Tali effetti collaterali sono general-mente reversibili con la sospensione del trattamento; in rari casi la ginecomastia può persistere.

ACE-INIBITORI

Come agiscono?

Essi dilatano i vasi sanguigni riducendo il lavoro del cuo-re.Per la loro azione neuro-ormonale agiscono bloccan-do o rallentando la progressione della malattia.

Come si assumono?

La formulazione degli ACE-inibitori è in compresse da somministrare una o più volte al giorno a seconda della prescrizione del medico. La dose inizialmente bassa de-ve essere incrementata fino a raggiungere il dosaggio che induce i maggiori effetti senza avere effetti indeside-rati. 

Quali sono gli effetti indesiderati?

Si possono avere: ipotensione ortostatica (effetto prima dose), affaticabilità, vertigini, tosse stizzosa, alterazioni del gusto e arrossamento della cute. Dal punto di vista laboratoristico si può osservare anche se raramente una riduzione dei globuli bianchi, un aumento del potassio.  

Antagonisti recettoriali dell’AngiotenSina II o sartani

Come agiscono?

I sartani (ARAII), disponibili in Europa dalla metà degli anni '90, sono un gruppo di farmaci usati anche nei pa-zienti con insufficienza cardiaca. Gli AIIRA II agiscono bloccando i recettori dell’ ormone angiotensina II che è un potente vasocostrittore (causa un restringimento dei vasi arteriosi). I sartani bloccando i recettori, a cui l’an-giotensina II normalmente si fissa, impediscono gli effetti dell’ormone.Ciò permette la dilatazione dei vasi e la ridu-zione della pressione arteriosa.

Come si assumono?

La formulazione dei sartani è in compresse da sommi-nistrare una o più volte al giorno a seconda della prescri-zione del medico. La dose inizialmente bassa deve esse-re incrementata fino raggiungere il dosaggio che induce i maggiori effetti senza effetti indesiderati.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Questa classe farmacologica è di solito ben tollerata. Gli effetti avversi più comuni sono: vertigini, cefalea, iperpo-tassemia. Meno di frequente sono riscontrabili: ipotensio-ne ortostatica (prima dose) rash,diarrea,dispnea,altera-zione della funzionalità epatica,crampi muscolari,mialgia, insonnia, anemia, danno renale,faringite,congestione na-sale e,in alcuni soggetti intolleranti agli ACE-in, angio-edema.

Conclusioni:nei pazienti  che non tollerano il trattamento con ACE-inibitori, l’uso di un antagonista recettoriale dell’ angiotensina II è altrettanto efficace nel ridurre la mor-bilità e la mortalità; inoltre che nei pazienti con scom-penso di grado più elevato, dopo ottimizzazione della  te-rapia con ACE-in β-bloccanti,un antagonista dei recettori dell’angiotensina II può essere aggiunto al trattamento per ridurre ulteriormente la morbilità e la mortalità.

BETABLOCCANTI

Come agiscono?

Per la loro azione sull’attivazione neuro-ormonale, ridu- cono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa e di conseguenza il lavoro del cuore, ma inoltre bloccano o rallentano la progressione della malattia. Hanno effetti positivi sull'incremento della frazione di eiezione, sulla ri-duzione della mortalità cardiovascolare e sulla morte im-provvisa*

Come si assumono?

La formulazione dei β-bloccanti è in compresse da somministrare una o più volte al giorno a seconda della prescrizione del medico. La dose iniziale deve essere as-sai bassa e deve essere incrementata sotto stretto con-trollo medico.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Sono possibili i seguenti effetti indesiderati: affaticabilità, vertigini, dispnea (mancanza di fiato: quando compare questo sintomo bisogna renderne edotto il proprio me-dico).

DIGITALE

Come agisce?

Fa migliorare la funzione di pompa del cuore. In caso fi-brillazione atriale la digitale è di particolare utilità in quan-to induce anche una riduzione della frequenza ventri-colare.

Come si assume?

La formulazione della digitale è in compresse, gocce e fiale endovenose. Usualmente la digitale si somministra in unica somministrazione in compresse o in gocce. Durante le fasi di aggravamento della malattia si può usare, sotto stretto controllo medico, la via endovenosa.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Può indurre un abbassamento eccessivo della frequenza cardiaca.Dopo alcuni giorni di trattamento si può pre-sentare il quadro clinico tipico dell’ intossicazione digita-lica che è caratterizzato da aritmie, anche maligne, oltre a nausea, vomito, diarrea, disturbi visivi caratterizzati da un alone giallo-verde quando si guardano le luci. In caso di trattamento cronico, bisogna monitorare lo stato della funzionalità renale, l’assetto elettrolitico e i valori della di-gossinemia (la digitale nel sangue).

NITRATI

Come agiscono?

I nitrati dilatano tutti i vasi sanguigni e quindi riducono il lavoro del cuore. La dilatazione delle arterie coronarie, fa migliorare la perfusione miocardica.

Come si assumono?

La formulazione dei nitroderivati è in compresse o cap-sule da somministrare una o più volte al giorno secondo la prescrizione del medico. Attualmente la formulazione in cerotti viene utilizzata assai di frequente.L’applicazione dei cerotti viene effettuata sul torace al mattino o alla se-ra secondo il giudizio del medico; il cerotto viene rimos-so dopo 12-14 ore al fine di evitare la perdita di efficacia del farmaco qualora venisse tenuto in sede più a lungo.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Sono possibili i seguenti effetti indesiderati: vertigini, ri-duzione della pressione arteriosa, arrossamento del volto e cefalea in particolare dopo le prime somministrazioni. 

ANTICOAGULANTI

Come agiscono?

Mantengono il sangue più fluido e riducono la possibilità che si formino coaguli intravasali.

Come si assumono?

La formulazione degli anticoagulanti è in compresse da somministrare una volta al giorno usualmente al pome-riggio. Il dosaggio viene stabilito a seconda del valore dell’ INR che deve essere mantenuto ai livelli terapeutici a seconda la prescrizione del medico.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Una dose eccessivamente elevata del farmaco può in-durre emorragie,una dose troppo bassa può rendere inefficace la terapia anticoagulante. 

AMIODARONE

Come agisce?

L’Amiodarone appartiene alla III classe della classifi-cazione dei farmaci antiaritmici di Vaughan-Williams. L’ Amiodarone negli anni ’60 del secolo scorso è stato utilizzato come farmaco per il trattamento dell’angina pectoris perchè induce un aumento del flusso coronarico. A partire dagli 70, in seguito a specifiche osservazioni sulle sue proprietà antiaritmiche,viene usato in un’ampia fascia di tachiaritmie cardiache ventricolari e sopra-ven-tricolari. 

Come si assume?

La formulazione dell’ amiodarone è  disponibile in formu- lazioni per via orale ed intravenosa. Per via orale è di- sponibile col nome di Cordarone® (prodotto da Wyeth-Ayerst Laboratories) in compresse da 200 e 400 mg. E’ disponibile in fiale per uso intravenoso. Gli effetti del far- maco si raggiungono dopo alcuni giorni dall’ inizio del trattamento.Anche l’eliminazione del farmaco avviene con molta lentezza, per cui dopo la sospensione del far-maco gli effetti possono durare a lungo.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Dopo un trattamento prolungato si può avere un’ alte- razione a carico dei polmoni e della tiroide. In particolare  gli effetti sulla tiroide possono essere tipo ipertiroidismo o ipotiroidismo (eccesso o difetto della funzionalità tiroi- dea). Può comparire una colorazione scura della pelle e disturbi visivi (aloni) per il suo accumulo sulla cornea: gli effetti sono reversibili. Per questi effetti indesiderati i pa-zienti in trattamento con amiodarone devono essere sot-toposti periodicamente a controlli della funzionalità tiroi-dea e del fondo oculare.

Si è parlato in passato di inserire nell'armamentario tera-peutico degli antiaritmici un derivato dell'amiodarone, il dronedarone che ha gli stessi effetti dell' amiodarone ma senza i temuti effetti collaterali sulla tiroide.

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Per ottenere e mantenere la stabilità clinica,il pazien-te con insufficienza cardiaca, oltre al trattamento far-macologico, deve impegnarsi ad adottare con scru-polosità un modello igienico-dietetico che compren-da:

.riduzione dell'apporto di sale, che è  responsabile della ritenzione idrica (limitare il sale durante la preparazione dei cibi; riduzione del consumo di insaccati, di cibi in scatola, di dadi da cucina, etc che ne contengono ele-vate quantità); nei  pazienti già affetti da scompenso cardiaco, un elevato consumo di sale favorisce la riten-zione idro-salinica, aggravando i sintomi  di insufficienza cardiaca e la progressione della malattia. I livelli racco-mandati di assunzione di sale nello scompenso cardiaco, dovrebbero essere < 5 g/die. La riduzione dell'apporto di sale potrebbe comportare una riduzione del dosaggio della terapia diuretica.

Eur Heart J. 2011 Jun 23.

.riduzione dell' apporto di liquidi (la quantità di acqua introdotta deve essere stabilita in base alle condizioni cliniche);
.limitazione dell' assunzione di bevande alcooliche;
.divieto assoluto del fumo di sigarette;
.mantenimento del peso corporeo ideale;
.mantenimento della regolarità dell'alvo (uso di lassati-vi);
.osservanza accurata dell'igiene personale per evitare la spiccata predisposizione alle infezioni in particolare dei polmoni (pneumonite da stasi);
.vaccinazione antinfluenzale e antipolmonite;

.partecipazione ad un programma di training fisico con- trollato.   

Per favorire la partecipazione ad un programma di training fisico le strutture riabilitative devono far parte della rete assistenziale del paziente affetto da scompenso cardiaco.

**Molti studi hanno mostrato una riduzione di morte improvvisa con il trattamento β-bloccante, altri studi invece hanno riportato risultati meno evidenti. Una metanalisi del 2013, ha analizzato 30 trials che hanno randomizzato 24.779 pazienti a β-bloccante o placebo/controllo. Gli studi sono stati considerati eleggibili alla metanalisi se, oltre a fornire dati sull’incidenza di morte improvvisa ed essere trials randomizzati e controllati, presen-tassero nei criteri di inclusione un trattamento di durata > 30 giorni e se il follow-up fosse stato di almeno 3 mesi.Sono stati esclusi studi condotti su pazienti di età < 18 anni o studi nei quali il β-bloc-cante era confrontato non a placebo ma ad un ACE-in o studi nei quali il β-bloccante fosse pre-sente in entrambi i bracci di randomizzazione. Lo studio ha evidenziato che i β-bloccanti sono effica-ci di ridurre il rischio di morte improvvisa (OR 0,69, IC 95%,0.62-0.77,p < 0.00001),oltre che di morte cardiovascolare (OR 0.71) e di morte per tutte le cause (OR 0.67). In un anno occorre trat-tare 43 pazienti per prevenire una morte improv-visa (26 pazienti per prevenire una morte cardio-vascolare e 21 per prevenire una morte per qual-siasi causa).L’effetto benefico del trattamento β-bloccante nello scompenso viene pertanto ampia-mente confermato anche per quanto riguarda la prevenzione della morte improvvisa,con una ridu-zione del rischio relativo pari al 31% (29% e 33% rispettivamente invece per i rischio di morte car-diovascolare o di morte per tutte le cause) BMC Cardiovasc Disord 2013; 13:52.