QUANDO PUO' ESSERE

 RIPRESA L'ATTIVITA'

 LAVORATIVA?

Returning to Work after Myocardial In-farction

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Il miglioramento della capacità funzionale, ottenuto con il training fisico, ha effetti favorevoli sulle  prestazioni del paziente durante le proprie attività della vita quotidiana e sul grado di autosufficienza. Per quanto riguarda la ri- presa dell’ attività lavorativa, benché il training fisico ab-bia effetti favorevoli sulla capacità funzionale, numerose variabili giocano un ruolo fondamentale; esse compren-dono:

1. variabili mediche:

• la severità dell'Infarto del Miocardio,

• la disfunzione di pompa,
  

• le recidive,

• la presenza di aritmie,

• la classe funzionale NYHA, etc;

 2. variabili non mediche:

• l' istruzione del paziente,

• la classe sociale,
• l'età,
• il sesso,
• l' attività fisica praticata prima del ricovero.

In linea di massima la compatibilità cardiopatia-lavoro può essere stabilita mediante il confronto tra il consumo di O2 alla prova da sforzo (VO2Max) e il consumo di O2 durante l'attività lavorativa.

In sintesi la massima capacità aerobica, raggiunta al test ergometrico incrementale, espressa in VO2 o in METS, può essere confrontata con il costo metabolico delle spe-cifiche attività lavorative del paziente. In generale, il di-spendio energetico massimo delle attività lavorative e ri-creazionali del tempo libero non devono essere superio-re al 70-80% della massima capacità aerobica osserva-ta ad un test spiro-ergometrico.

La ripresa delle attività che richiedano un impegno fisico prolungato può essere graduata in base al valore della soglia anaerobica  valutata in precedenza in laboratorio.

Durante la prova da sforzo, il VO2 aumenta in modo lineare con il carico lavorativo fino ad un massimo; se la prova viene portata a termine, il VO2 è definito massi- male (VO2 max), se la prova viene interrotta per la presenza di segni e sintomi, il VO2 è definito sympton limited.

La prova da sforzo consente la stima diretta o indiretta del VO2 max; esso può essere convertito in METs divi-dendo i ml O2/Kg/min per 3,5.Con il nomogramma di Astrand il VO2 max può essere estrapolato dalla fre-quenza cardiaca e dal carico di lavoro raggiunti.

Se si tratta di un lavoro pesante, in genere le in-formazioni ottenibili da un test ergometrico sono sufficienti sia per definire il rischio del paziente, in rapporto alle prestazioni fisiche richieste in ambi-to lavorativo. Il test ergometrico è capace di sta-bilite anche il grado di efficienza fisica ottenuto dopo un adeguato periodo di training fisico.

Fino ad alcuni decenni or sono, le strutture por-tanti venivano realizzate in legno e le giunture e- rano fissate con legature in corda; attualmente le impalcature metalliche sono le più diffuse per la loro versatilità e sicurezza e vengono utilizzati per interventi di manutenzione o di restauro di fabbri-cati già esistenti.

Nella figura sottostante viene rappresentato un esempio di lavoratori edili intenti a lavorare su un ponteggio assai precario,senza casco,senza guan-ti, senza le imbracature anticaduta, scarpe antin-fortunistiche,etc. Lavorare in queste condizioni si-gnifica essere ad alto rischio di infortuni. 

In particolare i lavoratori, che esplicano la loro attività la-vorative in quota, sono esposti al rischio di caduta; in questi casi le informazioni ottenibili da un test ergometri-co non sono sufficienti per definire il rischio del paziente. La definizione di lavori in quota comprende tutte le attivi-tà lavorative che, rispetto a un piano stabile, portano il la-voratore a operare a più di 2 metri di altezza.

Per garantire la sicurezza nei lavori in quota è fon-

damentale una preliminare valutazione non solo del rischio cardiologico, ma anche della individua-zione delle misure di sicurezza più adeguate per prevenire i rischi di caduta e l'adozione di misure di protezione di carattere collettivo o individuale (dispositivi di protezione individuale anticaduta, come: imbracatura, cordini, assorbitori di energia, etc).

Si tratta di quei lavoratori che dovranno utilizzare corret-tamente le attrezzature messe a loro disposizione e ope-rare in sicurezza in condizioni di rischi di caduta dall'alto. Solitamente gli ambienti che richiedono un'attenzione particolare nel rispettare le norme e prevenire i fattori di rischio sono cantieri temporali e mobili, dove la per-centuale di infortuni è particolarmente alta.

I principali incidenti sono i seguenti:

•Caduta dall’alto in seguito alla perdita di equilibrio del la-voratore e/o all’assenza di adeguate protezioni (collettive o individuali). Nella fase di arresto della caduta infatti le decelerazioni devono essere contenute entro i limiti sop-portabili senza danno del corpo umano.

•La sospensione inerte che, a seguito di perdita di cono-scenza, può indurre la cosiddetta“patologia causata dalla imbracatura”, che consiste in un rapido peggioramento delle funzioni vitali in particolari condizioni fisiche e pa-tologiche. Per ridurre il rischio da sospensione inerte è fondamentale che il lavoratore sia staccato dalla posi-zione sospesa al più presto.

Quando esiste il rischio di caduta, può accadere che il lavoratore,sottoposto al cosiddetto “effetto pendolo”, pos-sa urtare contro un ostacolo o al suolo.

•Lesioni generiche (schiacciamenti, cesoiamenti, colpi, impatti, tagli) causate dall’investimento di masse cadute dall’alto durante il trasporto con gru, argani, etc.

La caduta dall’alto rappresenta senza dubbio una delle principali cause d’infortunio sul lavoro. Anche se questo tipo di infortunio sia riscontrabile in tutte le attività indu-striali, rappresenta un rischio assai frequente nel settore delle costruzioni e dell’ingegneria civile.

È per queste ragioni che il legislatore per la sicurezza sui luoghi di lavoro, a partire dal 2003, con l’emanazione del d.lgs. n. 235/2003 che andava ad integrare il noto d.lgs. n.626/94, ha introdotto l’obbligo di formazione per tutti gli operatori, anche e soprattutto, del macrosettore edile e impiantistico impegnati in attività che espongono al ri-schio di cadute dall’alto.

Con l’emanazione del Testo Unico per la sicurezza sul lavoro,d.lgs.n. 81/2008,l’obbligo formativo degli addetti ai lavori in quota ha trovato conferma attraverso l’art.112, per quanto concerne l’impiego di sistemi di accesso e di posizionamento mediante funi e attraverso l’art.136 per quanto concerne l’impiego di ponteggi fissi e mobili.

Più in generale,comunque,il datore di lavoro,per effetto dei contenuti agli art. 36 e 37, è obbligato a fornire ade-guata formazione,informazione e addestramento rispetto ai rischi specifici cui è esposto il lavoratore in relazione all’attività svolta, le normative di sicurezza e le disposi-zioni aziendali in materia, e ai rischi riferiti alle mansioni e ai possibili danni e alle conseguenti misure e procedure di prevenzione e protezione caratteristici del settore o comparto di appartenenza dell’azienda.

Appare ovvio, attraverso la lettura di questi precetti, che la formazione riferita ad un rischio specifico così impor-tante e dai potenziali effetti letali qual è quello della ca-duta dall’alto debba essere regolamentata in maniera puntuale e debba garantire l’apprendimento, non solo del concetto dello specifico pericolo,ma anche di una svilup-pata capacità tecnica ed organizzativa.

A questi provvedimenti di legge,si sono aggiunti i succes-sivi Accordi della Conferenza tra lo Stato, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano,che hanno for-nito indicazioni relative alla formazione specifica per l’ utilizzo anche di macchine ed attrezzature che espon-gono il lavoratore al rischio di caduta dall’alto quali le Piattaforme di lavoro elevabili (PLE):

•accordo del 21 dicembre 2011-Formazione dei lavora-tori ai sensi art. 37 del d.lgs. n. 81/2008;

•accordo del 21 dicembre 2011-Formazione dei datori di lavoro che intendono svolgere il ruolo di Responsabile del servizio prevenzione e protezione ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. n. 81/2008;

•accordo del 22 febbraio 2012-Formazione dei lavoratori addetti all’utilizzo di attrezzature;

•accordo del 7 luglio 2016-Nuova disciplina della forma-zione per Responsabili ed Addetti dei Servizi di Preven-zione e Protezione,previsti dall’art. 32,comma 2,del d.lgs. n. 81/200.

All’interno dell’ampio spazio dedicato ai cantieri tem-poranei o mobili, il Testo Unico riserva un intero Capo,il secondo,per illustrare le norme relative alla prevenzione degli infortuni sul lavoro in quota.

L’art. 107 definisce i lavori in quota come quelle attività lavorative che espongono il lavoratore al rischio di ca-duta da una altezza superiore a due metri rispetto ad un piano stabile, ne sono quindi compresi anche le attività di scavo che prevedono profondità superiori a quella sopra indicata.

La sezione II, articoli dal 108 al 111, illustra quindi le di-sposizioni di carattere generale, precisando che i cantieri in cui siano adibite attività che prevedano lavori in quota debbano essere provvisti di idonee recinzioni per impe-dire l’accesso ad estranei e che il transito sotto ponti so-spesi,scale ed aree simili,deve essere impedito mediante barriere.

L’articolo 111 illustra quindi gli obblighi ascrivibili al Dato-re di Lavoro,con 2 precisazioni introduttive di carattere generale:

1.deve essere data la priorità alle misure di protezione di tipo collettivo rispetto a quelle individuali;

2.deve essere posta particolare attenzione alle dimen-sioni e all’ergonomia delle attrezzature di lavoro.

Sulla base di questi due principi si elencano quindi i con-seguenti e relativi obblighi

Questi vanno dalle disposizioni sulle attrezzature da adottare quali funi (art. 116), scale (art. 113) e ponteggi (sezioni IV, Ve VI) alla descrizione nel dettaglio delle ca-ratteristiche tecniche che devono possedere,le dimensio-ni, il posizionamento ed i requisiti di conformità minimi af-finché possano essere impiegate. Particolare evidenza viene data ai dispositivi di protezione collettiva anticaduta specificandone l’obbligo di adozione e l’impossibilità di i- niziare una attività in loro assenza.

Tra gli obblighi del Datore di Lavoro, infine, rientrano an-che il divieto di far assumere bevande alcoliche e super-alcoliche (art. 111, c8) ed il divieto di far effettuare lavori temporanei in quota se le condizioni metereologiche non ne consentono l’esecuzione in sicurezza (art. 111, c9).

Così come già per altre tipologie di rischio, viene data particolare evidenza agli aspetti relativi alla formazione ed informazione dei lavoratori, dei preposti e dei dirigenti; formazione che assume carattere prioritario in questo ambito, per gli elementi che costituiscono il corretto im-piego dei Dispositivi di Protezione Individuali, come de-scritti nell’art.115 (assorbitori di energia, dispositivi di an-coraggio,cordini ed imbragature) che devono essere ob-bligatoriamente utilizzati qualora non sia stato possibile per motivi tecnici adottare idonee misure di protezione collettiva.

Chiudono il Titolo IV 2 ultime sezioni rispettiva-mente dedicate alle costruzioni edilizie (sez.VII) e alle demolizioni (sez.VIII), sempre in ottica di vo-ler tutelare i lavoratori dal rischio di cadute dall’ alto sono interessanti alcune misure di sicurezza relative per esempio ad alcune lavorazioni speciali (art.148) ed al divieto di lavorare su muri in demo-lizione di altezza superiore ai 2 metri (art.152).

In sintesi le attuali leggi riguardanti la sicurezza dei la-vori edili ed in particolare dei lavoratori in quota,si pog-giano sul Testo unico sulla sicurezza. Il decreto Legisla-tivo 9 aprile 2008 n. 81,dedica ai lavori in quota un intero Capo,chiamato “Norme per la prevenzione degli infor-tuni sul lavoro nelle costruzioni e nei lavori in quo-ta”.A questi provvedimenti di legge,si sono aggiunti i successivi Accordi della Conferenza tra lo Stato, le re-gioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano,che hanno fornito indicazioni relative alla formazione spe-cifica per l’utilizzo anche di macchine ed attrezzature che espongono il lavoratore al rischio di caduta dall’alto quali le Piattaforme di lavoro elevabili (PLE).

Alcune attività lavorative nelle quali l’improvvisa inabilità del paziente per ragioni cardiache può rappresentare un rischio per altre persone,come gli autisti di veicoli com-merciali i piloti di aereo, i controllori del traffico ae-reo, i poliziotti, i pompieri ed altri,richiedono un particolare ap-proccio diagnostico-valutativo.Questo perché l’impegno fisico del lavoro potrebbe essere meno importante ri-spetto ai fattori psicologici, emozionali ed ambientali; non essendoci in laboratorio procedure standardizzate per simulare questo tipo di stress, i suggerimenti basati sui risultati del test da sforzo potrebbero risultare approssi-mativi ed inadeguati. In questi casi è necessaria una a-deguata valutazione psicologica del paziente allo scopo di accertare le sue percezioni ed il grado di ansia durante il lavoro.Inoltre la valutazione sul posto di lavoro,median-te esame Holter ECGrafico e/o pressorio può essere utile in questi casi in cui l'attività lavorativa implica un partico-lare stress fisico, psicologico o ambientale.

Quando trattasi di piloti e di autisti di servizi pubblici, il la-voro non può essere ripreso senza una completa valu-tazione del rischio cardiovascolare.Se emergono dubbi sulla possibilità di ripresa di un lavoro impegnativo sul piano fisico e psicologico, devono essere eseguiti test controllati di simulazione del lavoro, che riproducano il ti-po,la modalità,l’intensità e la durata dell’attività lavorativa.

In ogni  caso, per questa categoria di lavoratori, in parti-colare per i piloti di aerei, bisogna sempre tener in conto che anche i turni di lavoro, troppo lunghi, possono mette-re a rischio la sicurezza loro e dei viaggiatori.