Vengono utilizzati nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa, in quanto hanno dimostrano una elevata ef- ficacia nell'interrompere alcu- ne aritmie ventricolari perico- lose per la vita e quindi di au-mentare la sopravvivenza. I defibrillatori vengono collocati

nel tessuto sottocutaneo dell' area pettorale (usualmente in regione sottoclaveare sinistra),mediante l'introduzione di elettrodi stimolatori/defibrillatori, posizionati per via transvenosa negli atri e nei ventricoli. Essi sono in grado, non solo di effettuare una defibrillazione (i successi sono > 95%), ma anche di praticare una stimolazione bica-merale,di monitorare a distanza le aritmie e di discrimina-re le aritmie sopraventricolari da quelle ventricolari.

IN QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE IMPIANTATI ?

I pazienti nei quali può essere impiantato un defibrillatore cardioverter impiantabile si dividono in:

1.pazienti sopravvissuti a un arresto cardiaco improvviso o che hanno avuto un episodio di TV o FV non transitori o correggibili (prevenzione secondaria);

2.pazienti ad alto rischio di tachiaritmie ventricolari peri-colose per la vita dovute a malattia cardiaca strutturale (prevenzione primaria);

3.pazienti con malattie cardiache rare con aumentato rischio di morte improvvisa;

4.pazienti con scompenso cardiaco grave nei quali vi è indicazione alla resincronizzazione cardiaca con asso- ciato impianto di un defibrillatore-cardioverter-impiantabi-le; utilizzati nei pazienti a rischio di morte cardiaca im-provvisa, hanno dimostrato una elevata efficacia nell'in-terrompere le aritmie ventricolari pericolose per la vita e nell'aumentare la sopravvivenza.

PREVENZIONE SECONDARIA

I defibrillatori cardioverter impiantabili sono indicati, in modo particolare, nei pazienti reduci da un episodio di fi-brillazione ventricolare (prevenzione secondaria). Essi, non solo sono capaci di effettuare una defibrillazione (i successi sono>95 %), ma anche di praticare una stimola-zione bicamerale,di monitorare a distanza le aritmie e di discriminare le aritmie sopraventricolari da quelle ventri-colari.

La tabella seguente mostra alcuni trials sull' argomento. I vantaggi sulla mortalità per tutte le cause nei pazienti ai quali è stato impiantato un ICD sono assai evidenti.  

PREVENZIONE PRIMARIA

Diversi studi randomizzati hanno dimostrato i vantaggi dei defibrillatori cardioverter-impiantabili nella prevenzio-ne primaria della morte cardiaca improvvisa. Ad esempio sono utilizzati con successo nei pazienti con pregresso infarto del miocardio e ridotta frazione di eiezione ventri-colare sinistra.Lo studio SCD-HeFT ha mostrato la supe-riorità dei defibrillatori cardioverter rimpiantabili rispetto alla terapia medica.Lo studio è stato condotto su circa 2.500 pazienti affetti da cardiomiopatia ischemica o non ischemica e con frazione di eiezione ≤ 35% e scom-penso cardiaco congestizio di classe NYHA II e III; essi sono stati arruolati in modo casuale o alla terapia con-venzionale, o alla terapia convenzionale più amiodarone o alla terapia convenzionale più un defibrillatore-cardio-verter impiantabile monocamerale con stimolazione ba-ck-up. Al controllo dopo 45 mesi, la sopravvivenza è sta-ta simile nei pazienti assegnati al placebo o ad amioda-rone,mentre quelli randomizzati all'impianto di un defibril-latore cardioverter impiantabile hanno avuto un migliora-mento del 23% della sopravvivenza.

In conclusione lo sviluppo e la diffusione dei defibrillatori cardiaci impiantabili hanno consentito significativi pro- gressi nel trattamento dei pazienti a rischio di arresto cardiaco, portando nelle popolazioni ad alto rischio i va- lori attuali del rischio di morte cardiaca improvvisa a 1 anno a < 5% e il tasso di mortalità totale a 10-20%.

In particolare molti studi hanno evidenziato un netto miglioramento della sopravvivenza associato alla terapia con defibrillatori cardiaci impiantabili in pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa con disfunzione del ventricolo sinistro di origine ischemica e non ischemica.

In sintesi l'impianto dei defibrillatori cardiaci impiantabili è attualmente la terapia di elezione in prevenzione secon-daria,cioè nei pazienti sopravvissuti ad un arresto cardia-co e quindi a rischio di recidiva, e inoltre in prevenzione primaria nei pazienti che in base ai marcatori clinici sono classificati ad alto rischio di morte improvvisa.

Alessandro Proclemer, dell'UO di Cardiologia dell'Azien-da Ospedaliero-Universitaria di Udine, al congresso di Prati a Firenze,nella sessione plenaria dedicata alle aritmie ventricolari nello scompenso cardiaco, ha mostra- to i dati del registro italiano AIAC sull’impianto di defi-brillatori. Nell’ultima decade si è osservato un progressi-vo incremento percentuale del numero di impianti in prevenzione primaria della morte improvvisa nei soggetti con disfunzione ventricolare. Il dato è assai simile ai dati delle altre nazioni occidentali, vedi Figura. Proclemer citando lo studio IRIDE (Italian Registry of prophylacitic Implantation of DEfibrillators) di cui è autore, ha mostrato che il beneficio in prevenzione primaria nei pazienti con disfunzione ventricolare, riportato nei principali trial, vie- ne confermato nella pratica clinica del mondo reale.

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CONDIZIONI CARDIACHE PARTICOLARI.

Per la loro efficacia i defibrillatori cardioverter-impiantabili vengono sempre più frequentemente utilizzati in pazienti che sono in condizioni cliniche particolari che predi- spongono ad un aumentato rischio di morte improvvisa come ad esempio:
.alcune malattie ereditarie dei canali ionici (ad e-sempio la sindrome di Brugada, che si accompagna ad alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche e ad aritmie ventricolari maligne causa di sincopi e/o di morte improvvisa);

.sindrome del Q-T lungo;

.sindrome del Q-T corto;

.la displasia aritmogena del ventricolo destro;

.la cardiomiopatia ipertrofica.

L'ETTROCARDIOGRAMMA (ECG) È LA REGISTRAZIONE DELL'AT- TIVITÀ ELETTRICA DEL CUORE CHE SI VERIFICA NEL CICLO CARDIACO.