Cuore Sano
LA DISPLASIA ARITMOGENA
DEL
VENTRICOLO DESTRO (ARVD)
Arrhythmogenic right ventricular
dysplasia (ARVD)
La displasia aritmogena del ventricolo destro,no-ta anche come"cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena" è una forma particolare di cardiomio-patia,che si caratterizza per la progressiva scom-parsa del miocardio ventricolare che viene so-stituito da tessuto fibroadiposo. Il ventricolo de-stro è più fequentemente colpito, ma con il passa-re del tempo può essere coinvolto anche il ven-tricolo sinistro. E' una malattia genetica*del cuo-re, a patogenesi non-ischemica con una prevalen-za stimata tra 1:2.500 e 1:5.000.
La sostituzione del miocardio del ventricolo destro con tessuto fibro-adiposo favorisce l'instabilità elettrica del cuore. I sintomi di solito sono rappresentati da aritmie ventricolari, associate a palpitazioni e sincope. Nelle for- me terminali, il deterioramento della funzione di pompa può portare all’insufficienza cardiaca congestizia. Le aritmie sono in relazione allo sforzo fisico. Al punto che la malattia è stata descritta come una causa principale di morte improvvisa negli atleti e nei giovani.
Il quadro clinico può comprendere:
La diagnosi clinica può essere effettuata in modo non invasivo con l'elettrocardiogramma, che può presentare segni caratteristici, come onde T invertite nella pro- iezione precordiale destra e allargamento del complesso QRS da ritardo nella conduzione intraventricolare all' in-terno del miocardio fibro-adiposo del ventricolo destro.
Le aritmie ventricolari (usualmente battiti ventricolari pre- maturi,tachicardia ventricolare sostenuta o non),con mor- fologia tipo blocco di branca sinistro.
L' ECG ad alta risoluzione è molto utile nell'identificare questi potenziali tardivi.
L'ecocardiogramma in 2D rivela facilmente la dilatazione del ventricolo destro, come anche la compromissione della contrattilità e gli aneurismi, che sono caratteristici della malattia.
Altri esami utili sono l' angiografia e la risonanza ma- gnetica, che rivelano le anomalie strutturali e funzionali.
Quasi la metà dei casi di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è familiare, con una prevalente modalità di trasmissione autosomica dominante.
La diagnosi differenziale deve essere posta con:
-
la tachicardia idiopatica del tratto d'efflusso del ventricolo destro,
-
la miocardite,
-
la cardiomiopatia dilatativa,
-
la sarcoidosi.
I fattori di rischio per una prognosi infausta com-prendono:
-
la giovane età,
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precedenti familiari con morte improvvisa giovanile,
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QRS uguale o > 140 ms,
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inversione dell' onda T,
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coinvolgimento del ventricolo sinistro,
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tachicardia ventricolare,
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episodi sincopali,
-
precedente arresto cardiaco.
Lo screening per l'idoneità all'attività sportiva è assai ef- ficace per diagnosticare i pazienti asintomatici e per por- re l'indicazione alla sospensione dell'attività sportiva ai fi-ni di ridurre l'incidenza della morte improvvisa.
Nel sospetto di displasia aritmogena del ventricolo destro, il primo inquadramento diagnostico dovrebbe includere esami non invasivi come il monitoraggio ECG secondo Holter, il test da sforzo, l’ecocardiogramma e la risonanza magnetica nucleare. Spesso tuttavia per una corretta stratificazione del rischio si rendono necessari esami invasivi come la biopsia endomiocardica, l’angio-grafia ventricolare e lo studio elettrofisiologico.
In sintesi quali sono gli esami da fare per fare diagnosi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?
La diagnosi può essere posta seguendo questo protocollo:
. Storia familiare e personale;
. Elettrocardiogramma;
. Ricerca dei potenziali tardivi;
. Elettrocardiogramma secondo Holter;
. Test da sforzo al cicloergometro;
.Ecocardiogramma;
. Risonanza Magnetica Nucleare;
.Angiografia e biopsia endomiocardica in casi selezio-nati;
.Studio elettrofisiologico (in casi selezionati).
Riguardo alla storia familiare e personale è impor-tante conoscere la storia clinica dei familiari. In particolare riguardo ai familiari,anche se appar-tenenti alle generazioni precedenti, è necessario sapere se vi sono soggetti che soffrono o che soffrivano di aritmie o che andavano incontro a frequenti svenimenti o a sincope o se sono morti improvvisamente in giovane età.
Elettrocardiogramma
Può mostrare delle alterazioni del segnale che ri-flettono l’alterazione del muscolo cardiaco. In al-cuni pazienti tuttavia può essere normale o pre-sentare specifiche alterazioni.
Elettrocardiogramma in sintesi può mostrare:
.Inversione onde onde T nelle derivazioni V1, V3 (reperto non specifico variante del BBdx nelle donne e nei bambini di età < 12 anni);
.Onda epsilon nel 50% dei casi, causata da una rallen-tata conduzione intraventricolare.
Ricerca dei potenziali tardivi (signal-averaged ECG: SAECG).
Si tratta di un elettrocardiogramma particolare che esa-mina il segnale elettrico cardiaco e valuta la presenza di una disomogeneità della conduzione elettrica, che può essere dovuta anche in questo caso all’alterazione del muscolo cardiaco.
Elettrocardiogramma delle 24 ore secondo Holter
La registrazione continua del battito cardiaco per 24 ore può essere importante per registrare e quantificare l’e-ventuale presenza di aritmie cardiache.
Test da sforzo al cicloergometro
Nella Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro il test da sforzo serve per valutare il comportamento delle aritmie durante lo sforzo: le aritmie possono scomparire con lo sforzo oppure possono essere provocate dallo sforzo.
Ecocardiogramma
Questo esame è assai utile per valutare la morfologia del cuore, quindi la grandezza ed il movimento delle camere e delle valvole cardiache.
Risonanza magnetica cardiaca
E' capace di esaminare in dettaglio tutte le strut-ture del cuore. Inoltre è possibile distinguere la presenza di grasso ed eventualmente di fibrosi (in questo caso viene usato un mezzo di contrasto).
Cateterismo cardiaco
E' possibile visualizzare le arterie coronariche e le dimensioni dei ventricoli. Inoltre in casi selezionati duran-te la procedura è possibile praticare una frustolo di mu-scolo per effettuare una biopsia.
Studio elettrofisiologico
Con questo esame viene valutata in dettaglio l’attività elettrica del cuore anche con le nuove tecniche di mappaggio elettro-ananatomico del cuore.
Da
una decina di anni sono state condotte le prime espe-rienze sull’utilizzo del mappaggio elettroanatomico tridi-mensionale di voltaggio (Mappaggio
tridimensionale del cuore con sistema Carto) per l’identificazione dei reperti caratteristici di malattia aritmogena del ventricolo destro. Corrado D et al. hanno dimostrato che il
mappaggio tridimensionale aumenta l’accuratezza diagnoòstica per la displasia del ventricolo destro
dimostrando la presenza di aree di basso voltaggio da sostituzione fibroadiposa nel ventricolo destro. Il mappaggio elettroanatomico
sembra utile per identificare sottogruppi di pazienti affetti da cardiomiopatie ad eziologia infiammatoria che mostrano una mappa elettro-anatomica di voltaggio nor-male ed hanno quindi una
prognosi buona. Il mappaggio elettroanatomico è inoltre utile nel guidare l’ ablazione transcatetere con radiofrequenza nei casi in cui questa procedura interventistica si renda necessaria per una destabilizzazione clinica importante.
(A)Right anterior oblique view of the right ventricular bi-polar voltage mapshowing a low-amplitud (red indicates 0.5 mV)area in the antero-infundibular-region.
(B)Endomyocardial biopsy samples showing fibrofatty replacement (Heidenhain trichrome).
(C)12-lead electrocardiogram during clinically sustained ventricular tachycardia 170 beats/min, with a left bundle branc hblock/inferior axis morphology.
3-Dimensional Electroanatomical Maps of the RV in 2 Representative Patients Undergoing Catheter Ablation of RVOT Tachycardia (Left) Voltage mapping (left anterior oblique[LAO] 60°) showing preserved bipolar electro-grams amplitude throug hout the right ventricular (R-V) free wall and septum in a patient from group A.Red dots indicate the site of successful radiofrequency ablation in the anteroseptal sur-face of the right ventricular outflow tract (RVOT). (Right) Voltage mapping (right anterior obli-que 30°) showing electroanatomical scar regions in the RVOT in a patient from group B. Targeted ventricular ta-chycardia was nolonger inducible only after completion of serial point ablations completely encircling areas of abnor-mal voltages.
Lo studio genetico nelle famiglie nelle quali so-no presenti casi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro è importante in quanto verranno esclusi dal follow-up i soggetti che non presentano la mutazione. Inoltre verranno fatte indagini più frequenti nei soggetti con la mutazione, allo scopo di individuare l’eventuale comparsa o l’evoluzione.
Nel 1994 è stato istituito uno score system per fare diagnosi della Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro che comprende dei criteri
criteri maggiori e
minori Sebbene questi criteri siano specifici non sono dotati di una buona sensibilità e non sono mai stati validati. Il criterio più affidabile per la diagnosi resta quello isto-logico.
Ma anche la biopsia
manca di sufficiente sensi-bilità a causa della natura segmentale della patologia e della tecnica stessa che va a prelevare il materiale bioptico dalla parete settale del ventricolo, la quale è
difficilmente interessata dalla patologia. Nel sospetto di una displasia aritmogena del ventricolo destro, il primo inquadramento diagnostico dovrebbe includere esami non invasivi come il
monitoraggio ECG sec Holter, il test da sforzo, l’ecocardiogramma e la risonanza magnetica nucleare. Spesso tuttavia per una buona stratificazione del rischio si rendono necessari esami
invasivi come la biopsia endomiocardica, l’angiografia ventricolare e lo studio elettrofisiologico.
Nel 2006 Stefan Peters ha proposto una modifica dei criteri diagnostici che erano stati stabiliti nel 1994. Se-condo l'autore una diagnosi di displasia aritmogena del ventricolo destro è positiva in presenza di 2 criteri mag-giori, 1 maggiore e 2 minori o 4 minori (vedi tabella se-guente). L’autore ha analizzato il valore diagnostico di tali criteri modificati su 313 pazienti già riconosciuti affetti da displasia aritmogena del ventricolo destro,paragonandolo con quello dei criteri classici e dimostrando un notevole aumento della sensibilità e della specificità dei nuovi criteri modificati. Utilizzando i nuovi criteri 294 pazienti (94%) avevano almeno 2 criteri maggiori modificati, solo 19 pazienti (6%) avevano 1 criterio maggiore e 2 criteri minori modificati e nessuno 4 minori modificati. Gli stessi pazienti, analizzati secondo i criteri classici della Task Force del 1994, presentavano 2 criteri maggiori solo nel 31% dei casi, 1 maggiore e 2 minori nel 63 % e 4 minori nel 6% dei casi.
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Criteri Diagnostici per Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro
Per la diagnosi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ven-tricolo Destro è necessaria la contemporanea presenza di :
- 2 criteri maggiori oppure
- 1 criterio maggiore e 2 minori oppure
- 4 criteri minori
1. Storia familiare
Maggiori
-Storia familiare confermata all’autopsia o alla biopsia.
Minori
-Storia familiare di morte improvvisa (<35 anni ) dovuta a so-spetta ARVD.
-Storia familiare di patologia (diagnosticata sulla base dei suddetti criteri).
2. ECG anomalie della ripolarizzazione/depola-rizzazione
Maggiori
-Onda Epsilon o prolungamento (>110 ms) del QRS nelle deri-vazioni precordiali destre (V1–V3).
Minori
-Late potentials on signal-averaged ECG.
Minori
-Onde T invertite nelle derivazioni precordiali destre (V2 and V3) in soggetti di età > 12 anni ed in assenza di BBDx
3. Aritmie
Minori
-TVS o TVNS con morfologia a blocco di branca sinistro.
- Frequenti Extrasystoli ventricolari (>1000/24 h).
4. Disfunzione globale o segmentale ed altera-zioni strutturali
Maggiori
-Severa dilatazione e riduzione della frazione d’eiezione del Vdx senza o con lieve interessamento del ventricolo sinistro.
-formazioni aneurismatiche del Vdx (aree acinetiche o disci-netiche con bulging diastolico). Severa dilatazione segmenta-le del ventricolo destro
Minori
-Moderata dilatazione globale del Vdx o riduzione della FE con Vsx normale.
-Moderata dilatazione segmentale del Vdx.
-Ipocinesia segmentale del Vdx.
5. Caratteristiche tissutali
Maggiori
-Sostituzione fibroadiposa del miocardio.
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Quale terapia è indicata nei pazienti con Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?
Al momento non esiste una terapia che agisca sull’ eziologia della malattia; quindi la terapia è al momento palliativa e ha lo scopo di prevenire l' insorgenza dell' instabilità elettrica e il rischio di morte; si basa sull'uso di farmaci antiaritmici come i β-bloccanti, l’amiodarone, la flecainide, etc.
L’ impianto di un defibrillatore cardioverter è indicato nei casi che presentano gravi aritmie ventricolari, altrimenti non trattabili, oppure per la prevenzione secondaria dell' arresto cardiaco, quando si sono verificati precedenti epi-sodi di fibrillazione ventricolare.In alcune occasioni si può utilizzare l’ablazione via catetere. Il trapianto cardiaco è l'opzione nei casi in cui è presente uno scompenso car-diaco congestizio.
*Sono stati scoperti 3 geni, 2 per la cardiomiopatia arit-mogena del ventricolo destro autosomica dominante e uno per la forma recessiva. Due geni (JUP e DSP) sono correlati alla giunzione intercellulare (difetti del gene della plakoglobina e desmoplakina), mentre uno (RYR2) è correlato al rilascio del calcio dal reticolo sarco-pla-smatico (recettore della rianodina II). La scoperta di geni mutati ha aperto la possibilità alla diagnosi genetica e ha permesso di identificare i portatori nella fase iniziale asin-tomatica della malattia.
Le anomalie riguardano una porzione del disco interca-lare chiamata desmosoma. Queste anomalie determina-no la distruzione della funzionalità e della struttura di specifiche proteine desmosomiali, con conseguente mo-vimento divergente di questi contatti cellula-cellula. Nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro le cellule muscolari colpite sono principalmente quelle del ven-tricolo destro, anche se il ventricolo sinistro può essere coinvolto in seguito nel corso della malattia o occa-sionalmente essere un sito precoce o predominante di localizzazione della malattia.
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è ere- ditata con carattere autosomico dominante, il che si-gnifica che il rischio di un membro della famiglia di eredi-tare un gene anomalo è del 50% per tutti i discendenti del membro affetto. Solo dal 30% al 50% dei pazienti con cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro hanno una diagnosi genetica certa di malattia, cioè sono por-tatori di uno dei geni associati a questa patologia. Gli altri pazienti affetti da cardiopatia aritmogena del ventricolo destro, nel cui genoma non è stata identificata la muta-zione genica responsabile della cardiomiopatia aritmo-gena, è verosimile che possano avere anomalie geneti-che ancora sconosciute. Le alterazioni geniche potrebbe-ro essere ereditate dai genitori o essere la conseguenza di una nuova mutazione. Il 20-30% dei pazienti con car-diomiopatia aritmogena del ventricolo destro hanno una anamnesi familiare positiva per la malattia o per morte cardiaca improvvisa. Nel momento in cui un soggetto ha una mutazione genica ereditata o per nuova mutazione, c’è una probabilità del 50% che questa possa essere trasmessa ai discendenti. I desmosomi sono presenti non solo nel muscolo cardiaco, ma anche nei follicoli della pelle e dei capelli. Se entrambi i genitori hanno la stessa anomalia genetica desmosomiale, tutti i figli ere-diteranno il difetto desmosomiale che può coinvolgere oltre al cuore anche la cute. Una di queste patologie è nota come malattia di Naxos ed è dovuta alle mutazioni nei geni che codificano per la placoglobina e la de-smoplakina, proteine espresse dalle cellule di adesione. La malattia di Naxos è caratterizzata dalla cardio-patia aritmogena del ventricolo destro e da una cheratosi pal-mo-plantare. Un' altra variante di questa patologia è la Sindrome di Carvajal, che si differenzia dalla precedente, per il coinvolgimento cardiaco localizzato a livello del ventricolo sinistro. Un individuo che ha una mutazione del gene per la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro eredita il rischio di sviluppare la malattia, ma non sempre le manifestazioni cliniche, le quali sono condi-zionate da altri fattori che comprendono la presenza di un ulteriore gene anomalo o la presenza di due anomalie all' interno della stessa classe di geni come quello della plakofillina-2, l'esposizione a determinati virus, lo stile di vita atletico e altri ancora sconosciuti.
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