Cuore Sano
ATEROSCLEROSI
DELLE ARTERIE CORONARIE
Coronary Artery Disease (Atherosclerosis)
La malattia coronarica è la conseguenza del restringi- mento di una o più arterie coronarie per la presenza di placche aterosclerotiche dell' intima* con effetto steno-sante.
Il processo aterosclerotico inizia con l' accumulo di cole- sterolo-LDL nell' intima con conseguente danno endo- teliale, che favorisce l' infiammazione, la quale è respon-sabile dell' espressione di molecole di adesione sulla membrana cellulare e della secrezione di sostanze bio-logicamente attive e chemiotattiche come citochine, fat-tori di crescita e radicali liberi; queste sostanze favorisco-no il richiamo e la successiva infiltrazione di leucociti (globuli bianchi), con trasformazione dei monociti in ma-crofagi; bisogna ricordare come l'ossido nitrico (NO) pro-dotto dalle cellule endoteliali, oltre alle proprietà vasodila-tatrici, ha anche proprietà antinfiammatorie locali, limitan-do l'espressione delle molecole di adesione; per questo motivo è considerato un fattore protettivo nei confronti dell'aterosclerosi.
Il primo stadio del processo aterosclerotico risiede nell' adesione dei monociti circolanti alle superficie endoteliali e nella successiva migrazione fra le cellule endoteliali fino a raggiungere l'intima. Nell'intima le cellule fagocita- rie o fagociti dopo avere adsorbito il colesterolo LDL, diventano "Foam Cells" (cellule schiumose),appunto per il loro alterato contenuto in lipidi. Il materiale lipidico nella forma fenotipizzata di "Foam Cells" può così infiltrarsi all' interno dell'endotelio vasale. L'ossidazione delle pro-teine LDL gioca un ruolo di primo piano nei pro-cessi iniziali di formazione dell'ateroma.E' noto che l'ossidazione delle LDL è favorita dai radicali liberi formatisi in seguito alla presenza dei fattori di rischio cardiovascolare come il fumo di tabacco
(ridotta attività della glutatione perossidasi),l'iper-
tensione arteriosa (per aumento della produzione di Angiotensina II),il diabete mellito (prodotti di glicosilazione avanzata presenti nei diabetici),alte-
razioni genetiche e l'iperomocisteinemia.
Quando il materiale lipidico si accumula,all'inizio forma la cosiddetta placca piana (fatty streaks),che poi a mano a mano che cresce assume l'aspetto della placca rileva- ta. Accumulandosi il materiale lipidico, la placca diviene sempre più grande e contestualmente il lume dei vasi sanguigni, interessati a tale processo, si restringe. La secrezione di citochine infiammatorie e di alcuni fattori di crescita favoriscono la proliferazione e la migrazione verso l'intima delle fibrocellule muscolari lisce dello stra- to medio, promuovendo la progressione verso la placca fibrolipidica.
La placca rilevata è dunque costituita da un cappuccio fibroso e da una poltiglia ateromasica (core lipidico, vedi fig. soprastante e figura schematica sottostante).
Dal punto di vista istologico nel core lipidico sono presenti cristalli di colesterina e cellule schiumose rigonfie di lipidi di origine macrofagica. Il core li- pidico è separato dal lume vasale da una capsula fibrosa ricca di collagene.
LA PLACCA SI PUO’ COMPLICARE.
L’aterosclerosi sarebbe una malattia meno grave se si potessero prevenire la rottura della placca e la trombosi ad essa conseguente. Per questa ragione lo studio dell' aterosclerosi è volto alla conoscenza della fisiopatologia dell’evento coronarico acuto; in altri termini la ricerca è interessata allo studio dei meccanismi che sono coinvolti per rendere una placca "stabile" in una placca "vulnerabi- le" o instabile.In effetti, è assai importante capire perchè una placca aterosclerotica, oltre ad arrecare difficoltà al flusso,si complica con la presenza di fissurazioni del cap-puccio fibroso o di emorragie nel fondo della placca stes-sa, da cui prendono origine i fenomeni trombotici che possono rendere acutamente occlusiva la placca steno-sante*.
Le placche vulnerabili, cioè le placche più a rischio di in- stabilizzarsi e condurre alla trombosi sono quelle con un core lipidico maggiore e un minor spessore del cappuc- cio fibroso. Il rischio di rottura di una placca non è corre- lata alle sue dimensioni o all’entità della stenosi prodotta, bensì alla composizione cellulare e al rapporto fra core e cappuccio fibroso.
Esistono molteplici e complessi fattori che hanno la responsabilità dell' instabilizzazione della placca ateromatosa; tra essi 2 fattori sembrano di parti-colare importanza:
.l' infiammazione della placca;
.la presenza di un'abbondante componente lipidi- ca.
Questi 2 fattori renderebbero la placca meno resistente all'urto della corrente sanguigna. In particolare le cellule infiammatorie e soprattutto i macrofagi producono alcuni enzimi idrolitici (metalloproteasi), capaci di lisare il colla- gene della cappuccio fibroso, per cui diviene meno resi- stente allo stress della corrente sanguigna. La progressi- va morte dei macrofagi ricchi di lipidi contribuisce alla for- mazione del nucleo necrotico.
Inoltre le placche più a rischio di instabilizzazione e di condurre alla trombosi sono quelle con un core con ab- bondante componente lipidica e minor spessore del cap- puccio fibroso; è stato ipotizzato che uno spessore del cappuccio fibroso <65 µm è predittivo di vulnerabili- tà della placca.
In conclusione il rischio di rottura di una placca non è correlata alle sue dimensioni o all’entità della stenosi pro- dotta, bensì all'infiammazione, alla composizione cellu- lare della placca e al rapporto fra core e cappuccio fi- broso.
PERCHE’ AVVENGONO I FENOMENI TROMBOTICI?
La principale complicanza della placca è la trombosi, la quale è responsabile delle manifestazioni cliniche dell' ischemia miocardica: angina, infarto del miocardio e mor- te improvvisa. La trombosi si può sviluppare in seguito all' insulto dell'intima, cioè alla perdita di tessuto endote-liale ed erosione degli spazi immediatamente al di sopra della placca. E' possibile che sia responsabile un aumen-to della flogosi del tessuto sottoendoteliale dove sono presenti numerosi macrofagi e cellule muscolari lisce. Nella figura sottostante sono visibile 2 piccoli trombi ade-renti alla superficie endoluminale. La maggior parte di questi trombi provenienti dall'erosione endoteliale sono di piccole dimensioni, ma quando sono di dimensioni più ampie possono embolizzare e occludere i rami arteriosi a valle. Se il danno dell'intima è assai profondo o se vi è una rottura della cappuccio fibroso, il core lipidico si apre nel lume vasale, per cui diffondono nel circolo ematico numerosi fattori tissutali dotati di proprietà trombogeni-che.
Questo meccanismo trombogenico una volta innescato, non si ferma subito, per cui è possibile che sulla placca si formi un trombo, il quale finisce per ostruire ulterior- mente il lume del vaso. Se il flusso sanguigno si ferma completamente, può comparire una grave sofferenza i-schemica del tessuto a valle dell'occlusione e portare all' infarto del miocardio.
Il Dr. Eugene Braunwald per primo ha sviluppato il concetto della trombosi che sovrapponendosi sulla atero-sclerosi delle coronarie è alla base della fisiopatologia dell'infarto acuto del miocardio.
Questa ipotesi patogenetica di conseguenza ha avuto come risvolto terapeutico la trombolisi, la quale riduce in modo significativo i danni al cuore, causati dalla im-provvisa riduzione del flusso sanguigno.Pertanto quando vi è un' occlusione trombotica delle coronarie, bisogna intervenire rapidamente: se non si interviene al massimo entro 3 ore, con farmaci trombolitici (che dissolvono il trombo) o con angioplastica (dilatazione meccanica della stenosi), le cellule dell'area ischemica muoiono. Per que-sta ragione si dice che il tempo è miocardio, nel senso che bisogna raggiungere quanto più rapidamente possi-bile un reparto ospedaliero adeguatamente attrezzato.
Pertanto quando vi è un' occlusione trombotica delle co-ronarie, bisogna intervenire rapidamente:se non si inter-viene al massimo entro 3 ore, con farmaci trombolitici* (che dissolvono il trombo) o con angioplastica (dilata-zione meccanica della stenosi), le cellule dell'area ische-mica muoiono.I farmaci fibrinolitici agiscono attraverso l'atti-vazione del plasminogeno in plasmina, la quale è la proteina deputata specificatamente, in occasione di un processo coagulativo, a degradare la fibrina, quando non è più necessaria. Per questa ragione si dice che il tem-po è miocardio, nel senso che bisogna raggiungere più rapidamente possibile un reparto ospedaliero adeguata-mente attrezzato.
MA COME SI FA?
In caso di sospetto infarto del miocardio, piuttosto
che raggiungere l’ospedale con i propri mezzi, può essere u-tile chiamare un’ambulanza, che può favorire un più ra-pido accesso nel Dipartimento Emergenza e Accettazio-ne dell' ospedale.
I pazienti durante il trasporto in ambulanza, possono es- sere sottoposti ad un elettrocardiogramma e possono ri- cevere le prime cure in tempi assai più brevi. Uno studio che ha arruolato 360 pazienti dal 2008 al 2010, con so- spetto infarto del miocardio, ha mostrato che i pazienti che non hanno utilizzato un'ambulanza per accedere all’ ospedale, anche dopo gli aggiustamenti per fattori demo- grafici, per i tradizionali fattori di rischio cardiovascolari, per la gravità della malattia e per l’importanza delle mo-dificazioni elettrocardiografiche, non avendo eseguito un ECG pre-ospedaliero, hanno allungato il tempo totale per raggiungere il Dipartimento Emergenza e Accettazione del 62%, prima di essere inviati ad un laboratorio di emodinamica. In conclusione i pazienti che sono arrivati in ospedale per un possibile infarto del miocardio e che non hanno eseguito un ECG pre-ospedaliero hanno allungato in modo significativo i tempi Door to Balloon. (60° Scientific Session dell'American College of Cardiolo- gy, New Orleans, 2011).
ESISTE UNA ATEROSCLEROSI A LIVELLO PRE-
CLINICO E UNA ATEROSCLEROSI A LIVELLO
CLINICO.
Nella fase pre-clinica, i fenomeni che danno origine alla placca aterosclerotica (foam cells,cellule schiumose,strie lipidiche,etc) possono svolgersi nell'arco di molti anni (anche 2-3 decenni) senza provocare sintomi clinici di rilievo.
Nella fase clinica, le placche creano una o più stenosi delle coronarie (restringimenti del lume vasale) che pro- vocano una difficoltà al passaggio del sangue; a questo punto la malattia diviene sintomatica (ad esempio com- pare angina pectoris da sforzo). Quanto più serrate sono le stenosi, tanto più piccolo è lo sforzo fisico, o lo stress psichico,etc,capaci di determinare l'insorgenza del tipico dolore anginoso (dolore al petto, spesso irradiato alla spalla, al braccio, al collo, alla mascella, etc).
*L'intima o tonaca intima è lo strato più interno dei vasi sanguigni ed è costituita da uno strato di cellule endoteliali (endotelio) che sono in contatto diretto con il sangue circolante e da un sottile strato di membrana basale.
Lo strato più esterno dell'arteria è conosciuto co-me tonaca o tunica esterna o avventizia ed è composto da tessuto connettivo, cioè da fibre col- lagene ed elastiche orientate secondo l'asse del vaso. Al disotto si trova la tonaca media, che è più spessa, ha un orientamento circolare ed è composta da cellule muscolari lisce e da tessuto elastico. La cavità interna dell' arteria, nella quale scorre il sangue, è detta lume.
QUALI ESAMI SONO NECESSARI PER VALU- TARE LE CONDIZIONI DELL'ALBERO CORO- NARICO ?
=============================================================
In Italia ogni anno:
.160.000 persone sono colpite da un attacco cardiaco;
.50.000 persone sono colpite da un arresto car- diaco, responsabile della morte improvvisa.
Assai di frequente la morte improvvisa è dovuta ad un attacco cardiaco e compare in coincidenza alla com- parsa di alcuni sintomi pericolosi che comprendono:
1.dolore al torace: senso di oppressione, di peso, di co- strizione retrosternale che va e viene o che si protrae nel tempo per alcuni minuti;
Assai di frequente la morte improvvisa è dovuta ad un attacco cardiaco e compare in coincidenza alla comparsa di alcuni sintomi pericolosi che comprendono:
1.dolore al torace: senso di oppressione, di peso, di co- strizione retrosternale che va e viene o che si protrae nel tempo per alcuni minuti;
2.dolore che si irradia alle braccia, alle spalle, al dorso,al collo alla mandibola e allo stomaco;
3.affanno che precede il dolore o si accompagna ad esso;
4.segni generali come: malessere generale, nausea, su-dorazione fredda, senso di mancamento.
Se il dolore toracico dura oltre 10 minuti è ne- cessario, senza perdere tempo, ricorrere alle cure di uno ospedale specializzato telefonando al 118. Il Pronto Soccorso, accoglie in base alla priorità cli- nica del caso.
Viene eseguita una valutazione secondo il metodo organizzativo del TRIAGE (termine francese che signi-fica"cernita,smistamento") che prevede,in base alle ne-cessità di tempestività delle cure per ciascun caso, l’ assegnazione di un codice colore:
.Codice rosso: emergenza-priorità assoluta, ingres- so immediato;
.Codice verde: urgenza differibile;
.Codice bianco : prestazione
differibile.
COME E’ POSSIBILE CALCOLARE IL RISCHIO DI ANDARE INCONTRO ALLA MALATTIA CO- RONARICA?
Il calcolo del rischio cardiovascolare viene realiz- zato considerando i fattori di rischio cardiovasco-lari indipendenti come età, sesso, ipercolesterole-mia, ipertensione arteriosa, tabagismo e diabete; esiste inoltre una serie di altri fattori di rischio che vengono definiti minori ma che hanno un ruolo importante nella definizione del rischio cardiova-scolare globale.
Alcuni anni fa l'American College of Cardio- logy e l'American Heart Association hanno diviso questi fattori in:
FATTORI CONDIZIONANTI: obesità,obesità ad-
dominale, sedentarietà, storia familiare di cardio- patia in età giovanile, fattori psicosociali;
FATTORI PREDISPONENTI: elevati valori di tri- gliceridi, dimensioni ridotte di LDL,elevati valori di omocisteina e di lipoproteina(a),presenza di fatto- ri protombotici come fibrinogenemia elevata e di fattori infiammatori come la proteina C reattiva.
I primi inducono un aumento del rischio di eventi, mentre i secondi inducono un peggioramento dell' impatto dei fattori di rischio indipendenti.Per otte-nere la stima del rischio assoluto in un determina- to soggetto si utilizzano le cosiddette "CARTE DEL RISCHIO".Le carte del rischio proposte in letteratura sono numerose. Una carta del rischio che rappresenta la popolazione italiana è quella ricavata dallo studio GISSI-Prevenzione; essa è importante perché si fonda su informazioni e dati provenienti dalla popolazione italiana.
Nella pratica si procede nel seguente modo:
.si cerca la tabella corrispondente al sesso;
.si identifica la casella di convergenza a secon- da dell'età e della presenza di ischemia,LVD o\e di altri fattori di rischio come: diabete mellito, fre-quenza cardiaca, fumo di sigarette, HDL-coleste-rolo, fibrinogeno, numero di leucociti, presenza di claudicatio intermittens;
.in base al colore della casella si determina il rischio cardiovascolare assoluto dell'individuo nei successivi 10 anni.
Vengono considerati ad alto rischio coloro che a 10 anni presentano una probabilità di un evento coronarico superiore al 20%
Come deve essere gestito il paziente ad alto rischio?
A seconda del livello di rischio l'intervento potrà avvalersi solo delle modificazioni dello stile di vi-ta,oppure,oltre che delle modificazioni dello stile di
vita,anche dell'aggiunta di mezzi farmacologici.
Per la valutazione del rischio si potrà effettuare l' integrazione dei fattori ambientali con i fattori ge-netici al fine di creare uno score del rischio car-diovascolare che potremmo definire globale.La conoscenza delle varianti genetiche, associati alla conoscenza dei fattori di rischio tradizionali, con-sentirà una migliore stratificazione del rischio. A quel punto la stratificazione del rischio sarà per-sonalizzata, per cui anche la terapia potrà essere modulata a seconda delle caratteristiche biologi-che del soggetto e finalmente avremo la medici-na personalizzata.
Nell'ambito della ricerca sulla predisposizione ge-netica della cardiopatia ischemica,negli ultimi anni ni sono stati effettuati numerosi tentativi per iden-
tificare l'esistenza di varianti genetiche associate al rischio di cardiopatia ischemica. Ancora siamo ben lontani dall'avere risultati definitivi sugli studi che porteranno all'individuazione di marcatori, per una valutazione globale del rischio.
Per definizione, sono ad alto rischio tutti i soggetti che hanno già sofferto di un evento coronarico o cerebro-va- scolare acuto, ma oltre ad essi vi sono numerosi soggetti che,pur senza aver mai presentato manifestazioni clini-che cardiovascolari,sono da considerare ad alto rischio, come ad esempio:
.Individui con più fattori di rischio che, valutati con la carta italiana del rischio cardiovascolare del Progetto CUORE, hanno una probabilità di malattia cardiovascola- re ≥ 20% a 10 anni.
.Individui affetti da diabete mellito di tipo 2, o da diabete mellito di tipo 1 con micro-albuminuria.
.Individui con valori molto elevati di un singolo fattore di rischio:colesterolemia totale ≥320 mg/dl, colesterole- mia LDL≥240 mg/dl,pressione arteriosa≥180/110 mmHg.
.Tutti i soggetti che presentano manifestazioni preclini- che di malattia,come un’ipertrofia ventricolare sinistra, all’ ECG o all’ecocardiografia, un aumento dello spessore medio-intimale carotideo (>1,3 mm),all’eco-Doppler va-scolare.
.Individui con sindrome metabolica o storia familiare di malattia cardiovascolare particolarmente precoce e seve- ra.
=================
