CENNI STORICI

La relazione tra attività fisica e salute è ben nota fin dall' antichità. Nel V secolo a.C. Ippocrate affermava che con il solo nutrimento l’uomo non si mantiene in salute. Per mantenersi in salute i muscoli devono essere sottoposti ad un'attività fisica,moderata e continuativa.In particolare diceva: "Se fossimo in grado di fornire a ogni individuo la giusta dose di nutrimento e di esercizio fisico, quindi né in eccesso e né in difetto, avremmo trovato la strada per la salute".

Marco Tullio Cicerone, avvocato, politico, scrittore e oratore romano (106-43 a.C.) commentava che "l’eserci-zio fisico e la capacità di mantenere nei giusti limiti il soddisfacimento degli appetiti naturali nel bere e nel mangiare possono preservare una parte delle

nostre forze nella tarda età”. 

Anche il poeta Decimo Giunio Giovenale (55-127 d. C.) con la sua famosa locuzione latina, che recita "mens sana in corpore sano”, sanciva il principio della stretta relazione che esiste tra il corpo e la mente, cioè tra le ca-pacità motorie e le capacità attentive e mnemoniche; in altri termini un corpo sano e in salute aiuta la mente a dare il meglio di sé.

A Roma l'educazione fisica era impartita nei ginnasi e nelle palestre al fine di dare alla patria cittadini sani e sol-dati valorosi. In sintesi era opinione diffusa che il cibo e l' esercizio fisi  co,  per produrre una buona salute,dovessero lavorare in sinergia. 

Quelle che erano soltanto ipotesi degli antichi medici, in epoca moderna, evidenze scientifiche, hanno dimostrato che le persone che osservano uno stile di vita attivo e mantengono una buona forma fisica, vivono più a lungo e più in salute rispetto alle persone sedentarie. L'asso-ciazione tra attività fisica e salute è stata osservata in ogni sottogruppo di popolazione, indipendentemente dall' età, dal sesso, dal gruppo etnico o dalle condizioni ambientali.

Per quanto riguarda la pratica dell'attività fisica nei sog-getti ammalati, la tradizione vuole che Asclepiade, me-dico dell'antica Grecia, fosse stato un forte assertore dell' attività fisica.

Asclepiade nacque nella città di Prusa in Bitinia (attuale Turchia-Anatolia settentrionale) nel 129 a.C.e morì a Ro-ma nel 40 a.C. Aveva studiato ad Atene e ad Alessan-dria; trasferitosi a Roma nel 91 a.C., ebbe come pazienti Marco Tullio Cicerone, Marco Licinio Crasso e il triumviro Marco Antonio. 

Asclepiade viene ricordato anche perchè è stato il primo studioso a classificare le malattie in acute e croniche ed inoltre, da parte di un suo allievo Celio Aureliano, gli è stata attribuita l'adozione della tracheotomia come tera-pia d'urgenza nella difterite. Inoltre viene ricordato per aver adottato il concetto che, per mantenere la salute e per conseguire la guarigione dalle malattie, bisognasse osservare oltre che una dieta che comprendesse una moderazione nell'assunzione di cibi e in particolare di be-vande alcoliche, la ginnastica, i massaggi,i bagni termali, le passeggiate,la musica ed inoltre di fare ricorso ai far-maci o ai salassi solo in casi estremi.

Cinque secoli dopo Ippocrate e due secoli dopo Ascle-piade, comparve la figura di Galeno (Claudius Galenus, 131-201 d.C.), ritenuto uno dei medici più importanti dell' antichità.

A quell'epoca su questo argomento un altro pensiero prese il sopravvento nel mondo scientifico, fu quello di John Hilton (1805-1878), il quale affermava al contrario che nella maggior parte delle patologie cardiocircolatorie fosse assai utile un prolungato riposo a letto. In particolare dopo la descrizone clinica dell'infarto del miocardio fatta da James Bryan Herrick nel 1912, si pensava che anche uno sforzo di lieve entità potesse facilitare la formazione di un aneurisma, la rottura del cuore e un'accentuazione dell'ipossemia miocardica, con rischio di reinfarto, aritmie gravi e morte improvvisa.

Questa ipotesi venne rafforzata dagli studi anatomopato-logici di George Kenneth Mallory e altri, i quali negli an-ni '30 dimostrarono che il tessuto necrotico (sede dell' in-farto) per trasformarsi in un tessuto connettivo stabile do-vessero passare almeno 6 settimane, pertanto, anche per piccoli infarti, essi consigliavano un lungo periodo di riposo a letto.

Thomas Lewis (1881-1945) cardiologo britannico consi-gliava che il riposo a letto dovesse durare 6-8 settimane; addirittura alcuni autori volevano che il riposo si pro-traesse per un periodo ancora più lungo, addirittura per 3 mesi.

Al contrario Willian Osler, nel suo volume “Principi e Pratica della Medicina” del 1914, affermò che un elemen- to assai importante, ai fini del recupero psico-fisico, dopo un evento cardiaco acuto, dovesse essere l’attività fisica di tipo incrementale e cioè con diversi gradi di carico la-vorativo. In pratica la distanza percorsa ogni giorno do-veva essere registrata e incrementata gradualmente.

Willian Osler, a ragione riteneva che il muscolo cardiaco potesse essere tonificato se il paziente fosse sottoposto ad un programma di training fisico; con l'adozione di que-sto metodo il cuore ne poteva ottenere un  significativo giovamento.

Ciononostante per il cardiopatico continuò ad essere

prescritto in modo preferenziale e ancora per molto tempo, il prolungato riposo a letto, fino agli anni’40 del secolo scorso, quando finalmente il dottor Tinsley  Randolph  Harrison (1900-1978) denunciò l’inutilità di un tale com-portamento (1944).

In quegli anni William Dock rimarcò il rischio tromboem-bolico del prolungato riposo a letto e adottò l'uso della "comoda" al posto della padella al fini di ridurre o di evi-tare la manovra di Valsalva durante la defecazione.

In pratica introdusse il concetto di riabilitazione cardiologica come componente fondamentale del percorso assisten- ziale dei pazienti reduci da un evento coronarico acuto.

Nel 1951 Samuel Albert Levine e Bernard Lown ribadi-rono che nei pazienti affetti da un infarto del miocardio, un prolungato riposo a letto si associava ad un aumento della frequenza cardiaca, ad una grave ipotonia musco-lare, ad un rimodellamento della matrice ossea, ad una riduzione della performance cardiocircolatoria e ad un' aumentata incidenza di fenomeni tromboembolici. In pratica ai loro pazienti permettevano l’uso precoce della “comoda”,cioè consentivano al paziente di sedere su una sedia per 1-2 h già fin dal primo giorno dopo un episodio infartuale.

Altri cardiologi negli anni 50 come Warren Irvin e Ale-xander M. Burgess rimarcarono che non vi erano evi-denze che il prolungato riposo a letto, dopo un episodio infartuale, potesse apportare effetti favorevoli.

Dopo alcuni anni sulla scena della cardiologia riabilitativa comparve un altro autorevole cardiologo americano, rico-nosciuto come il fondatore della cardiologia preventiva e riabilitativa, il dottor Paul Dudley White (1886-1973).

Paul Dudley White (1886-1973) è considerato dalla maggior parte delle autorità scientifiche come il fondato-re della cardiologia preventiva.

Fu nominato medico di fiducia del Presidente degli Stati Uniti d'America Dwight D. Eisenhower al quale,dopo un attacco di cuore, occorsogli nel 1955, prescrisse la prati-ca di un'attività fisica che comprendesse il ciclismo; que-sta prescrizione, per inciso, diede un forte impulso all'in-dustria della bicicletta.

White era dunque uno strenuo sostenitore dell'esercizio fisico, della dieta e del controllo del peso corporeo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Nel 1924, fu uno dei fondatori dell'American Heart Association,di cui divenne Presidente nel 1941. Per molti anni fu consulen-te principale dell'Istituto nazionale del cuore e fu collabo-ratore dello studio "Framingham", che è stato il primo studio epidemiologico, fondamentale per l'identificazione dei fattori di rischio coronarici.In ossequio alle sue cre-denze, lui stesso era un grande camminatore; si narra che, in una occasione, abbia percorso a piedi la distanza dall'aeroporto nazionale di Washington fino alla Casa Bianca, dove era atteso dal Presidente Dwight D. Eisenhower.

Si dice anche che abbia convinto Lyndon B. Johnson, dopo un attacco di cuore, a rientrare nella politica attiva; in effetti Johnson recepì il consiglio, rientrò nel senato e più tardi divenne Vice Presidente degli Stati Uniti. Inoltre dopo l'improvvisa morte del Presidente John Fitzgerald Kennedy, ucciso in un attentato a Dallas il 22 novembre 1963, fu nominato Presidente e successivamente ricoprì di nuovo la carica di Presidente degli Stati Uniti.

I temi scientifici preferiti da Paul Dudley White ruotavano attorno alle modificazioni dello stile di vita e alla preven-zione primaria; diceva in particolare: "Un attacco di cuore dopo gli 80 anni è un episodio che può essere accettato, ma se capita prima degli 80 anni è un fallimento della medicina".

“A vigorous five-mile walk will do more good for an un happy but otherwise healthy adult than all the medicine and psychology in the world".

In sintesi Paul Dudley White è stato un pioniere di 2 nuove discipline cardiologiche: l'epidemiologia delle ma-lattie cardiovascolari e la cardiologia preventiva.

White viene ricordato anche per il  suo contributo negli studi in tema di elettrofisiologia del cuore; una particolare sindrome aritmica è stata chiamata "sindrome di Wolf-Parkinson-White"; questa malattia è dovuta ad una a-nomala conduzione cardiaca ed è caratterizzata dalla presenza di fascicoli atrio-ventricolari accessori che pos-sono innescare episodi di tachiardia parossistica.

La crescita della Cardiologia Riabilitativa verso un aproc-cio omnicomprensivo e multifattoriale, cioè non limitato al solo esercizio fisico, si deve al Council della Federazio-ne Internazionale di Cardiologia e dell’Ufficio Euro-peo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i quali negli anni ’70 organizzarono numerose iniziative scientifiche nel corso delle quali vennero formulate le raccomandazioni per la valutazione e la riabilitazione dei pazienti infartuati.

Nel 1982 a Dusseldorf (Germania), durante il Congresso della Società Europea di Cardiologia, venne fondato il Working Group of Cardiac Rehabilitation, che ha avu-to un ruolo assai importante per lo sviluppo di questa branca della cardiologia e per la diffusione dei protocolli riabilitativi in ambito cardiovascolare.

ll Prof Jean Paul Broustet, nato a Bordeaux (Francia) nel 1936, è stato Direttore di una unità operativa di riabi-litazione  cardiologica, nell'ambito di una struttura cardio-logica che comprende tutte le specialità cardiologiche presso l'Hopital cardiologique du Haut-Leveque, Bor-deaux-Pessac (Francia). 

Il sottoscritto, avendo frequentato per alcuni mesi l'Isti-tuto di Riabilitazione presso l'Hopital cardiologique du Haut-Leveque, Bordeaux-Pessac, riconosce che il il Prof Jean Paul Broustet ha avuto un ruolo assai importante nella sua formazione cardiologica, in particolare in tema di riabilitazione del cardiopatico.

Nel 1978 due insigni cardiologi americani, Nanette Kass Wenger e Herman K. Hellerstein in collaborazione ad altri Studiosi, pubblicarono il volume "Rehabilitation of the coronary patient".

Il Prof.Vincenzo Rulli di Roma,aveva perfezionato la sua formazione cardiologica presso gli Istituti cardiolo- gici più prestigiosi del mondo, come il National Heart In-stitute di Bethesda, l’Institute National de Cardiologie di Montreal e l'Hopital St Pierre di Bruxelles, dove operavano i Prof H. Denolin e J.M.R.Detry, da tutti considerati come i padri della Riabilitazione Cardiologica in Europa. 

Sabino Scardi, nato a Canosa di Puglia il 18 giugno 1938, completati gli studi all’Università di Modena, si tra-sferì fin dall’inizio della sua carriera a Trieste dove, sotto la guida di Camerini ha contribuito alla fondazione e allo sviluppo della Divisione di Cardiologia.In qualità di coor-dinatore del nostro Gruppo è stato il promotore di impor-tanti studi scientifici con il coinvolgimento di tutti gli iscritti al Gruppo.E' stato inoltre un convinto assertore della e-norme utilità della modificazione dei fattori di rischio nu-trizionali nei pazienti reduci da un evento coronarico medico o chirurgico. Per questa ragione Egli riteneva di dare grande importanza all'educazione sanitaria nell'am-bito dei programmi di riabilitazione cardiologica.

Attualmente i cardiologi che si dedicano a questa spe- cifica branca della cardiologia, riuniti nel Gruppo, supera- no le 1000 unità; essi operano sul territorio nazionale in 210 Strutture Pubbliche e Private;per raggiungere i propri obbiettivi,pur nella sua specificità,il GICR- IACPR è inse-rito nella comunità cardiologica nazionale, rappresentata dalla FIC(Federazione Italiana di Cardiologia) e sull'attivi-tà di propria competenza, propone iniziative di aggiorna-menti ed educazionali in collaborazione con le due mag-giori società cardiologiche italiane, cioè ANMCO e SIC.

Nel 1987 dopo il successo della prima edizione Gennarino Borrello nella nuova edizione del suo volume:"Ergometria Pratica in Medicina In-terna", Edizione Minerva Medica, esamina con puntuale precisione le modalità tecniche valide per i diversi tipi di paziente da riabilitare. Nell' o-pera è molto dettagliata la fisiologia dell'esercizio fisico e la descrizione dei vari esercizi consigliati per un corretto recupero psicofisico; viene inoltre lasciato ampio spazio ai consigli igienico-dietetici, volti alla prevenzione secondaria, la quale in ulti-ma analisi è il fondamento di un corretto percorso riabilitativo.

In Calabria l'Unità di Cardiologia riabilitativa dell' Azienda Mater Domini di Catanzaro è stata fonda-ta nel 1982 dal dottor Gennarino Borrello. 

La riabilitazione cardiologica deve essere omnicom-prensiva.

Il training fisico supervisionato è una componente fonda-mentale e svolge dunque un importante ruolo nella pre-venzione secondaria della cardiopatia ischemica,in quan-to è in grado di rallentare la progressione e forse di favo-rire la regressione delle lesioni angiografiche, di ridurre i difetti di perfusione miocardica, di indurre una favorevole modificazione delle condizioni psicologiche, di migliorare la qualità di vita e inoltre come hanno dimostrato alcuni studi metanalitici di ridurre la mortalità. E' stato osservato che,dopo un episodio infartuale, la riduzione del rischio cardiovascolare che si ottiene con l' attività fisica è assai simile alla riduzione apportata da alcuni farmaci ormai diffusamente utilizzati in cardiologia. Infatti la riduzione del rischio cardiovascolare indotto dal training fisico è stata valutata intorno al 25%, ed è assai vicina alla ridu-zione del rischio indotto dall' aspirina che è del 20%, o indotto dai β-bloccanti che è del 20% e indotto dagli ACE-inibitori che è del 15%.

Da un punto di vista organizzativo il programma riabilita-tivo può essere gestito:

.ambulatoriamente;

.in regime di day hospital nell’ambito di strutture cardio- logiche per acuti;

.in regime di degenza con ricovero in Unità Operative degenziali.

La scelta tra le 2 modalità di intervento è in funzione del grado di stabilizzazione clinica del paziente, al momento delle dimissioni dal reparto per acuti, senza tuttavia igno-rare la situazione logistica, le condizioni socio-familiari, etc.

Nell’ambito della rete cardiologica territoriale, la riabilita- zione cardiologica in regime ambulatoriale o in DH è fun- zione della U.O.con UTIC,quella degenziale può avvaler- lersi di U.O. autonome di riabilitazione cardiologiche.  

===============================

* I ricoveri in ospedale in Italia sono oltre 12 milioni ma sono più brevi che nel passato.Questi dati sono contenu-ti nel Rapporto sull'attività di ricovero ospedaliero relati-vo al 2007, elaborato dal Ministero della Salute attra-verso la lettura del flusso informativo sulle schede di di-missione delle strutture ospedaliere pubbliche e private (SDO)§. La frequenza maggiore di dimissioni è attribuita alle malattie dell'apparato cardiocircolatorio (14,8%), se-guono per frequenza le dimissioni per malattie del siste-ma muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (12,1%), per le malattie dell'apparato digerente (9,8%), per gravi-danza (9,6%) e per malattie del sistema nervoso (7,5 %).

La degenza media è di circa 3,3 giorni, sia negli istituti pubblici che nelle strutture private accreditate.

§ Il sistema Diagnosis Related Groups (DRG) tradotto in italiano Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi è un sistema nato negli Stati Uniti intorno agli anni 70/80 per la valutazione dell’ efficienza degli Ospedali per acuti. E’ costruito sulla base delle informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e definisce nella versione attualmente in uso in Italia, 503 categorie di eventi ricovero che risultino omogenee e clinicamente significative in riferimento alle risorse utilizzate (mediche, assistenziali, diagnostiche). Tale sistema viene definitivo Isorisorse in quanto valuta le risorse utilizzate durante il ricovero e non la gravità della patologia del singolo pa-ziente. Il sistema di finanziamento dei ricoveri Ospeda-lieri: pagamento prospettico secondo il sistema DRG si prefigge di fornire un insieme di nozioni non solo di carattere culturale ma anche una serie di strumenti ope-rativi che permettono ai vari operatori sanitari di agire in modo autonomo e professionale in settori quali: il con-trollo di Gestione, l’ufficio Qualità, l’ufficio Accettazione Ricoveri e controllo SDO/DRG.

**La teoria Hub & Spoke esprime un’ idea dinamica (prima che strutturale) dell’ assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di com-plessità viene superata, si trasferisce la sede dell’ as-sistenza da unità produttive periferiche a unità centrali di riferimento. Il modello disegna l’organizzazione dei Ser-vizi afferenti alla medesima linea di produzione, concen-trando gli interventi ad alta complessità in centri di eccellenza (Hub) e distribuendo i terminali di accesso in centri sott’ordinati (Spoke),cui competono principalmente la selezione e l'invio di pazienti.

La  diffusione della cardiologia riabilitativa sul territorio nazionale non è omogenea, in particolare in alcune re-gioni compresa la Calabria l’offerta non è adeguata alla domanda. Lo studio ISYDE (1), studio osservazione sullo stato della riabilitazione cardiologica, ha mostrato che in Italia i pazienti sottoposti a riabilitazione sono stati 61.800, di cui il  54% per un intervento chirurgico, il 26% per un infarto del miocardio, il 10% per scompenso cardiaco e il 10% per altre patologie. A fronte di una tale offerta, ogni anno in Italia dovrebbero avere necessità di un programma riabilitativo:

.100.000 pazienti dimessi vivi per infarto del miocardio;

.29.000 pazienti reduci da un by-pass aorto-coronarico;

.21.000 reduci da un intervento di chirurgia valvolare;

.87.000 trattati con angioplastica;

.11.800 reduci da una procedura di angioplastica pri-maria o affetti da scompenso cardiaco.

Facendo una estrapolazione dai dati nazionali alla popo-lazione calabrese, che è costituita da circa 2 milioni di in-dividui, i pazienti che potrebbero usufruire di un program-ma riabilitativo sono circa:

• 4.000 pazienti post-IMA +
• 1.160 pazienti post-chirurgia delle coronarie +
  
• 840 pazienti post-chirurgia delle valvole +
• 3.480 pazienti post angioplastica +
• 472 pazienti post-angioplastica primaria e         scompenso cardiaco.

         -----------------------

totale  9.952 pazienti

Se si considera che ogni 100 pazienti da riabilitare circa il 20 % per motivi personali, clinici e logistici non possono entrare in un programma riabilitativo, del rimanente 80%, il 65% è arruolabile in un programma riabilitativo di tipo ambulatoriale e il 35% necessita di intervento riabilitativo di tipo degenziale.In termini pratici dei 10.000 pazienti riabilitabili circa 2.000 non sono interessati alla riabilita-zione, degli altri 8.000 pazienti, 5.000 sono arruolabili in un programma di riabilitazione ambulatoriale e circa 3.000 necessitano di riabilitazione cardiologica intensiva.

conclusione

Attualmente la cardiologia riabilitativa sta vivendo una fase di forte espansione e sviluppo, in quanto vengono arruolati in numero sempre maggiore pazienti reduci da interventi di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico, angioplastica coronarica o da interventi sulle valvole cardiache.L’offerta di riabilitazione cardiologica sia in regime ambulatoriale che degenziale, in particolare in Calabria, è ancora inadeguata.A fronte di una necessità di circa 150 posti letto in regime degen-ziale, i posti letto attivati in Calabria sono appena 30.

1) Urbinati S et Al The INSYDE Project. A survey on cardiac rehabilitation in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60:16-24.

Per ricordare i progressi della medicina ed in particola-re della medicina interna e della cardiologia presso l’Isti-tuto Nazionale di Cardiologia di Città del Messico, il noto pittore Diego Rivera (1886-1957), dipinse 2 murales.

Nel primo murale raggruppò gli anatomisti, i fisiologi, gli internisti che svilupparono i metodi classici di esplorazio-ne ed i patologi. Nel dipinto sono rappresentati Galeno (131-201), Andreas Vesalius (1514-1564), Marcello Mal-pighi (1628-1694), Raymond Vieussens (1641-1716), Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Miguel Servet (1509-1553), quest'ultimo fu portato al rogo per ordine di Calvino: il bagliore delle fiamme che illumina la parte su-periore del murale,ricorda questo triste episodio.Sono rappresentati anche  Servet e Andrea Cesalpino (1519- 1603),William Harvey (1587-1657).Nel centro del dipinto vi sono Joseph Leopold Auenbrugger (1727- 1809), Jean Nicolas Corvisart (1755-1821), René Théophile Laënnec (1781-1826), inventore dello stetoscopio, Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881), Joseph Skoda (1805-1881).

In alto sono rappresentati Sir Arthur Keith (1866-1944), Martin William Flack (1822-1931), Ludwig Aschoff (1866- 1942), Sunao Tawara (1873-1959), Wilhelm His (1863- 1934) e Jan Ev. Purkynje (1787-1869).

Nel secondo murale sono raggruppati gli uomini che ini-ziarono a rivolgersi alla strumentazione per registrare i fenomeni biologici. Al centro della composizione vi sono William Withering (1741-1799) e Albert Fraenckel (1864- 1938). Compaiono inoltre Stephen Hales (1677-1761), Karl von Basch (1837-1905), Victor Pachon (1867-1939), Carl Ludwig (1816-1895), Etienne Jules Marey (1830- 1910), James Mackenzie (1853-1926), Karl Wenckebach (1864-1940). Sul lato opposto si collocano Luigi Galvani (1737-1798), Wilhelm Roentgen (1848-1923), Friedrich Moritz (1861-1938), Agustin Castellanos (1902-1979). Gli scienziati che studiarono funzione del cuore per mezzo di tracciati elettrici sono rappresentati da: Augustus Désiré Waller (1856-1922), Wilhelm Einthoven (1857-1927), Premio Nobel per il primo galvanometro a corda, Sir Thomas Lewis (1882-1945),creatore dell’elettrocardio-grafia sperimentale applicata alla medicina, Frank N. Wilson (1890-1956).

Nella parte centrale del dipinto vi sono: Jean Baptiste Sénac (1693-1770), William Heberden (1710-1801), William Stokes (1804-1878), Ludwig Traube (1818-1876), Pierre Charles Potain (1825-1901). Accanto a lui, sono raffigurati: Henri Vaquez (1860-1936), Henri Huchard (1844-1910), Charles Laubry (1871-1951), James Bryan Herrick (1861-1949), Paul D. White (1886-1953). Inoltre sono raffigurati 2 grandi ricercatori nel campo delle mal-formazioni congenite del cuore, Karl Rokitansky (1804-1878) e Maude Abbot (1869-1940).

-Programma riabilitativo

-Vantaggi della riabilitazione cardiologica

-Quando è consentito guidare l'automobile?

-Quando è consentito viaggiare in aereo?  

-Quando può essere ripresa l'attività sessua- le? 

-Quale luogo preferire per le vacanze?

-Quando può essere ripresa l'attività lavora- tiva?

-Quale alimentazione bisogna osservare?