Domande agli esperti sulla

riabilitazione cardiologica.

Razionale e obiettivi della Riabilita- litazione Cardiologica.

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1) Domanda:

La cardiologia Riabilitativa attualmente è in una fase di forte espansione e sviluppo. Quali sono le ragioni?

Risposta:

In questi ultimi anni il trattamento delle malattie cardiovascolari ha subito profonde modificazioni che hanno favorito l’attuale sviluppo della Cardio-logia Riabilitativa. In particolare ha giocato un ruolo importante il moderno approccio terapeutico delle sindromi coronariche acute, il quale è dive-nuto sempre più invasivo condizionandone favo-revolmente in tempi brevi la prognosi e inducendo una significativa contrazione della durata della degenza. La durata della degenza delle sindromi coronariche acute, non complicate, attualmente si aggira intorno a 3-5 giorni. Questo perchè vi sono evidenze che, prolungare il ricovero ospedaliero oltre questi limiti, non è economicamente appro-priato rispetto agli standard convenzionali; da qui l’esigenza di ricorrere sempre più frequentemente alle dimissioni precoci. Ma alle dimissioni precoci consegue la necessità di una organizzazione sani-taria efficiente che accolga il paziente per garan-tirgli una adeguata continuità assistenziale. Le strutture riabilitative cardiologiche hanno dimo-strato di essere capaci di garantire questa esigen-za.

La riabilitazione cardiologica comprende program-mi che includono non solo l’ assistenza clinica volta alla stabilizzazione della malattia, ma anche la valutazione del rischio cardiovascolare globale e l’ identificazione di specifici obiettivi per ridurre ciascun fattore di rischio.

In sintesi gli obiettivi della riabilitazione cardiolo-gica comprendono:

.a breve termine, il perseguimento della stabi-lità clinica, la limitazione delle conseguenze fisio-logiche e psicologiche della malattia e il mi-glioramento della capacità funzionale; l’incremen-to del grado di autonomia funzionale e l’indipen-denza fisica contribuiscono a favorire il migliora-mento della qualità della vita;

.a lungo temine, la riduzione del rischio di altri eventi cardiovascolari, ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della cardiopatia e ridurne la morbilità e la mortalità.

2) Domanda

Quali pazienti possono trarre vantaggi della riabi-litazione cardiologica?

Risposta

Quando abbiamo iniziato l’attività riabilitativa, es-sa era volta quasi esclusivamente al recupero dei pazienti reduci da un infarto del miocardio. Attualmente vengono arruolati in numero sempre maggiore pazienti reduci da un intervento di riva-scolarizzazione miocardica mediante bypass aorto coronarico o angioplastica coronarica e da inter-venti sulle valvole cardiache.

In questi ultimi anni sono cambiate anche le caratteristiche dei pazienti. In particolare è au-mentato il numero di pazienti anziani, di quelli af-fetti da coronaropatia grave, da patologie vasco-lari diffuse e con gravi comorbilità; inoltre assai di frequente i pazienti sono affetti da disautonomia funzionale.

Infine bisogna ricordare che in questi ultimi anni abbiamo assistito ad una autentica rivoluzione culturale: nel senso che nei pazienti con scom-penso di cuore,la riabilitazione cardiologica, consi-derata fino a pochi anni fa una controindicazione assoluta, viene sempre più diffusamente propo-sta, con risultati favorevoli sulla morbilità e sulla mortalità.

Per concludere la Riabilitazione Cardiologica moderna è passata da una attività incentrata quasi esclusivamente sull’ esercizio fisico e finalizzata prevalentemente al recupero psico-fisico e al reinserimento lavorativo di pazienti reduci da un episodio infartuate, ad una attività riabilitativa omnicomprensiva per una popolazione di pazienti sempre più anziana, in maggioranza reduce da un intervento cardiochirurgico, con co-morbilità e che ha come obiettivo la prevenzione secondaria.

3)Domanda:

Quali sono i rapporti con le cardiologie che affron-tano e gestiscono la fase acuta delle cardiopatie?

Risposta:

I rapporti tra le UO di cardiologia e di cardio-chirurgia e le UO di riabilitazione cardiologica sono ottimali in quanto le prime si sono convinte che il ciclo riabilitativo completa il percorso dia-gnostico-terapeutico del paziente cardiopatico.

In particolare le cardiologie che affrontano la fase acuta delle cardiopatie hanno una cultura spe-cifica per controllare la fase acuta delle malattie cardiovascolari, mentre le cardiologie riabilitative sia per la loro vocazione culturale, che per ovvi motivi economici-gestionali che consentono un ricovero prolungato, possono programmare una continuità assistenziale che si configuri come inte-rvento multi-fattoriale, i cui elementi qualificanti sono volti a:

.stratificare il rischio cardiovascolare;

.ottimizzare la terapia medica finalizzata al mantenimento della stabilità clinica;

.favorire l’educazione e il counseling per ridurre il rischio cardiovascolare globale;

.favorire il supporto psicologico;

.implementare l’ attività di training fisico;

.favorire il follow-up a lungo termine.

4) Domanda:

Quali sono le tipologie organizzative utili per la Riabilitazione Cardiologica?

Risposta:

Le strutture riabilitative comprendono 3 tipologie organizzative:

.Unità di riabilitazione di I° livello che operano in regime ambulatoriale per le attività riabilitative della fase II° (subacuta) e della fase III° (a lungo temine) della riabilitazione cardiologica;

.Unità operative di II° livello che operano usualmente in regime di degenza mediante ri-covero in DH per i pazienti da screenare sotto il profilo della stratificazione del rischio per otti-mizzarne il trattamento o per i pazienti instabili come quelli con scompenso cardiaco, a rischio aritmico, etc;

.Unità operative di III° livello che operano in regime di degenza per i pazienti con infarto del miocardio complicato o degenti nelle unità per lo scompenso ove convergono pazienti emodinami-camente ed elettricamente instabili o in lista di attesa per trapianto cardiaco oppure per pazienti provenienti dalle unità operative cardiochirur-giche.

Le attività delle strutture riabilitative cardiologi-che dovrebbero essere inserite in un organizza-zione dipartimentale cardiovascolare che a se-conda delle esigenze locali può essere di tipo “longitudinale” quando deve avere un collega-mento con ospedali di piccole dimensioni e con il territorio o di tipo “verticale”, tipico dei grandi ospedali dove coesistono tutte le U.O. cardiolo-giche compresa quella di emodinamica, di cardio-chirurgia,chirurgia toracica,di elettofisiologia,etc.

5)Domanda:

Per quanto riguarda le strutture riabilitative com’è la situazione in Calabria?

Risposta:

La diffusione della cardiologia riabilitativa sul ter-ritorio nazionale non è omogenea, in particolare in alcune regioni compresa la Calabria ancora l’of-ferta non è adeguata alla domanda.

Le strutture Riabilitative Cardiologiche censite in Calabria nel 1996 erano 6; il censimento del 2001 ha mostrato un incremento di 2 unità; attual-mente dovrebbero essere 8-10 in tutto. In base a tali dati le strutture di Riabilitazione Cardiologica non solo sono ancora sufficienti ma inoltre non abbiamo conoscenza circa l’ attività svolta da queste U.O., in particolare non si conosce se la loro attività comprende anche la stratificazione del rischio e la prevenzione secondaria.

6) domanda

Qual’ è la domanda di riabilitazione in Calabria?

Risposta

Lo studio ISYDE, (1) studio osservazionale sullo stato della riabilitazione cardiologica in Italia, ha mostrato che i pazienti sottoposti a riabilitazione erano all'epoca dello studio 61.800, di cui il 54% era reduce da un intervento chirurgico, il 26% era reduce da un infarto del miocardio, il 9,6% era reduce da un episodio di scompenso cardiaco e l’ 8% era reduce da altre patologie. A fronte di que-sta offerta bisogna considerare che in Italia con una popolazione di circa 60 milioni di individui, ogni anno vengono dimessi vivi 100.000 pazienti per infarto del miocardio; i pazienti sottoposti a by-pass aorto-coronarico sono 29.000; ad essi devono aggiunti 21.000 pazienti reduci da un intervento di chirurgia delle valvole cardiache; inoltre 87.000 sono le procedure di angioplastica, di essi 11.800 sono gli interventi di procedure di angioplastica primaria e con scompenso cardiaco. Facendo una estrapolazione dai dati nazionali sul-la popolazione calabrese che è di circa 2 milio-ni di individui, i pazienti che potrebbero usufruire della riabilitazione sono circa 4.000 (post-IMA) + 1.160 (post-chirurgia delle coronarie) + 840 (po-st-chirurgia delle valvole) + 3.480 (post-angio-plastica)+472 (angioplastica primaria e scompen-so cardiaco) e cioè in totale i pazienti sarebbero 9.952.

Poiché è noto che di 1000 pazienti che potrebbero avere necessità di un intervento riabilitativo cardiologico, circa il 20% per motivi personali, cli-nici e logistici non possono entrare in un pro-gramma riabilitativo, del rimanente 80%, il 35% necessita di un intervento riabilitativo di tipo de-genziale e il 65% di un intervento di tipo ambu-latoriale. In termini pratici dei circa 10.000 pa-zienti da riabilitare ogni anno, 2.000 non sono interessati alla riabilitazione, mentre dei rima-nenti 8.000 pazienti, circa 3.000 necessitano di riabilitazione cardiologica intensiva in regime de-genziale e 5.000 di riabilitazione cardiologia am-bulatoriale.

Pertanto sul nostro territorio sono necessarie al-meno 20 U.O. che operino in regime ambulato-riale e\o in regime di DH che arruolino circa 200 pazienti all’anno e di almeno 10 U.O. che operino in regime degenziale che arruolino circa 300 pa-zienti all’anno.

FAbbisogno di riabilitazione cardiologica intensiva in regime degenziale IN CALABRIA

n. pazienti da.riabilitare per.anno

Posti.letto

con.tasso occupazione

100 %

Posti.letto

con.tasso occupazione

85 %

Posti.letto

attivi esistenti

3.000

130