QUANDO PUO' ESSERE

 RIPRESA L' ATTIVITA'

 SESSUALE

Una domanda che assilla particolarmente chi ha avu-to un evento infartuale acuto è questa: è pericoloso ri-prendere l’attività sessuale?

Prima di approfondire adeguatamente l’argomen-to nel cardiopatico vediamo cosa succede durante l'attività sessuale nel soggetto esente da corona-ropatia.

A questo proposito alcuni ricercatori, per conoscere se l'attività sessuale possa provocare effetti dannosi sul cuore,hanno raccolto prospetticamente i casi di arresto cardiaco in una popolazione di soggetti, osservati tra il 2002 e il 2015, facenti parte di una comunità nord-occi-dentale americana (circa 1 milione di persone).              I risultati clinici sono stati esaminati in dettaglio secondo le informazioni demografiche e cliniche. Le circostanze di un arresto cardiaco sono state analizzate in rapporto alla patologia e alle cure pre-evento e sono stati considerati tutti i casi di arresto cardiaco che si sono verificati duran-te o entro 1 ora da un rapporto sessuale.              Durante il periodo di studio sono stati identificati comples-sivamente 4.557 casi di arresto cardiaco,di cui soltan-to il 34 (0,7%) erano legati all'attività sessuale: 18 di que-sti si sono verificati durante l'attività sessuale e 15 imme-diatamente dopo l'attività sessuale (entro un’ora).            L'incidenza annuale di arresti cardiaci correlati con l’atti-vità sessuale è stata di 0,28 casi per 100.000; di essi 32 erano maschi (94%).                                                          Tra i maschi,un arresto cardiaco,correlato con l’attività sessuale era responsabile dell'1% del totale degli arresti cardiaci, rispetto allo 0,1% delle donne.                       

Gli individui con arresto cardiaco correlato con l’attività sessuale erano più giovani (60,3±10,6 vs 65,2±16,3 anni, p=0,01,età 34-83) e più di frequente afro-americani (19% vs 8%, p = 0,02) rispetto agli altri casi di arresto cardiaco.

In conclusione in un popolazione di circa un milione di persone esenti da malattie coronariche durante il periodo di studio di circa 13 anni sono stati identifica-ti complessivamente 4.557 casi di arresto cardiaco,di cui soltanto 0,28 per 100.000 erano legati all'attività sessuale.                                                                           Aapo Aro del Cedars-Sinai Heart Institute di Los Angeles, AHA2017.Scientific Session, Anaheim, California, USA  Public Release:12/Nov/2017.

Appurato che nel soggetto normale l'incidenza di arresto cardiaco è significativamente rara, quali consigli bisogna dare nel paziente reduce da un evento cardiovascolare rispetto al ritorno all'attività sessuale?

La risposta deve essere articolata.

Se l’evento cardiaco è recente, bisogna evitare tutte le circostanze e tutte le attività fisiche e tra queste l’attività sessuale, che a causa dell’impegno emotivo e fisico, po-trebbero incrementare il rischio di eventi cardiovascolari indesiderati.

Quando il paziente è stabilizzato, come comportarsi?

Premessa fisiopatologica: tutte le nostre attività fisiche inducono un rilascio di adrenalina e noradrenalina che fanno aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

L'aumento della frequenza cardiaca favorisce l'adegua-mento della portata cardiaca alle necessità metaboliche dei tessuti che lavorano.

L'incremento della pressione favorisce la redistribuzione della portata cardiaca.

La stimolazione del sistema nervoso simpatico inoltre in-duce una dilatazione dei bronchi, un aumento della fre-quenza e della profondità del respiro che rendono più funzionale ed efficiente la respirazione (la frequenza re-spiratoria a riposo è di 12-16 atti al minuto, mentre du-rante l’attività sessuale la frequenza respiratoria incre-menta sino a valori di 30-35 respiri al minuto). L’aumento degli atti del respiro e della sua profondità favoriscono una migliore ossigenazione dei tessuti. 

Detto questo, con l'ausilio dell'esame Holter,è stato osser-vato che una attività fisica,che comprenda ad esempio il salire 2 rampe di scale, incrementa la frequenza cardia-ca che,a seconda della velocità,varia da 107 a 130 battiti al minuto.

La frequenza cardiaca durante l'attività sessuale,studia- ta mediante esame Holter ha mostrato un incremento pa-ri a 117-120 battiti al minuto.

Contemporaneamente i valori di pressione arteriosa stu-diati, mediante esame Holter pressorio hanno mostrato un incremento soprattutto della sistolica da 30 a 40 mmHg.

Durante l’attività sessuale la frequenza degli atti respira-tori può arrivare fino a 30-35 respiri al minuto.

Normalmente gli uomini hanno una capacità polmonare maggiore delle donne, quindi la frequenza respiratoria è minore.

In sintesi le modificazioni emodinamiche dell'attività ses-suale sono sovrapponibili alle modificazioni emodinami-che dell'attività fisica del salire due rampe di scale. 

Pertanto se per salire 2 rampe di scale,non compare né dispnea, né dolore al petto,il paziente può riprendere con tranquillità l'attività sessuale senza correre alcun rischio.

Ci sono evidenze che un ciclo di Riabilitazione cardiolo-gica, può avere per il paziente un valore rassicurante, ai fini della ripresa in sicurezza della propria attività sessua-le,in particolare quando al test da sforzo è stato osserva-to un certo incremento della capacità funzionale. 

Pertanto,se le terapie mediche e chirurgiche convenzio-nali si sono dimostrate straordinariamente efficaci nell' "aggiungere anni alla vita”,un ciclo riabilitativo, che comprenda un adeguato counseling relativo all’attività fisica e a quella sessuale possono dimostrarsi particolar-mente utili nell’ "aggiungere vita agli anni”. 

Rispetto all'evento acuto,dopo quanto tempo può essere ripresa l'attività sessuale?

Fatte le premesse su esposte, usualmente i rapporti ses-suali con la propria partner o il proprio partner, possono essere ripresi dopo 3-4 settimane.

Bisogna precisare che un'attività sessuale in sicurezza deve avvenire peferibilmente con il partner abituale.

Perchè con il partner abituale?

Perchè con il partner abituale, l'impegno sotto il profilo fi-sico ed emotivo sono meno impegnativi e quindi il rischio di eventi avversi è assai contenuto.

In effetti se la partner o il partner non è quello usuale, la carica emotiva del nuovo approccio, può produrre un ab-norme incremento della frequenza e della pressione arte-riosa e quindi del lavoro cardiaco, per cui è consigliabile differire nel tempo tali incontri.

Lo studio di Ueno, effettuato sotto l'egida del Ministero della Sanità giapponese, aveva dimostrato che su 5.559 casi di morte, solo 34 avevano come causa diretta l'atti-vità sessuale.Tra queste 34 morti, il 77% dei casi era av-venuto durante rapporti extraconiugali,aventi come sede dell'incontro nel 34% una camera d'albergo.

Anche in alcuni studi autoptici e medicolegali, la morte improvvisa,durante un rapporto sessuale o subito dopo, risulta essere assai rara: 0,6% nello studio giapponese di Ueno (34/5559 autopsie) e 1,7% (30/1722 autopsie) in uno studio tedesco di Krauland; Parzeller et al.hanno tro-vato,su 21.000 autopsie forensi,effettuate negli anni 1972-1992, 94 morti legati all'attività sessuale, di cui 9 per morte improvvisa (0,19%) durante attività sessuale.

Eccetto due donne, il 94% delle morti coitali si è verifica-to in soggetti di sesso maschile (età media 61,3 anni) e durante rapporti sessuali con prostitute.

È stata stimata un’incidenza annuale di morti cardiache durante attività sessuale di 0,2/100.000 uomini.Però, nel-la maggior parte dei casi il rapporto era stato extramatri-moniale e consumato con donne più giovani o dopo un pasto eccessivo e con un eccessivo consumo di alcool. 

Le modificazioni emodinamiche in queste ultime situazio-ni possono essere più importanti,mentre il rischio è molto contenuto se il rapporto viene consumato con il partner abituale.

In sintesi gli studiosi sono d'accordo nell'affermare che una avventura amorosa con una compagna non abituale, in un ambiente nuovo che faccia aumentare l'ansietà e so-prattutto se questa avviene in occasione di un eccesso alimentare e di un elevato consumo di bevande alcoli-che, può essere assai pericolosa (Gennarino Borrello). 

Quando il paziente è reduce da un intervento car-diochirurgico, prima che possa essere ripresa l'attività sessuale, deve passare un tempo più lungo e cioè 4-6 settimane. In questi pazienti dovrebbe essere evitata la posizione che impegni le braccia per mantenere il corpo per lungo tempo, in quando oltre a creare problemi sulla stabilità della gabbia toracica, lo sforzo isometrico dei muscoli delle braccia potrebbe far incrementare in modo abnorme i valori della pressione arteriosa e con essa il consumo miocardico di ossigeno.

Dopo un esame coronarografico o un intervento di angioplastica con impianto di stent, non vi sono restri-zione alla ripresa dell'attività sessuale,ovviamente biso-gna attendere che la ferita dell'accesso arterioso sia gua-rita e cioè devono passare almeno 24-48 ore.

Counseling sessuale.

I pazienti reduci da un episodio infartuale, rice-vono un adeguato "counseling sessuale”? Cioè viene discusso con adeguatezza l'argomento sul- la reintroduzione dell’attività sessuale nella loro vita?

Uno studio pubblicato su Circulation si è posto questo quesito. E' uno studio longitudinale prospettico, studio VIRGO (Variation In Recovery: Role of Gender on Out-comes of Young AMI Patients), che ha  coinvolto 127 o-spedali negli Stati Uniti d’America e in Spagna. Lo scopo era di studiare eventuali differenze di genere sull’attività sessuale; in particolare lo studio era volto a verificare l’ esperienza sessuale nei pazienti riceventi counseling sul sesso dopo un episodio infartuale basalmente e dopo 1 mese.Tra i pazienti coinvolti nel trial (2.349 donne e 1.152 uomini, di età media di 48 anni), che eseguirono counseling con il cardiologo post IMA, (12% donne,19% uomini) il 68% ricevette “restrizioni” sull’attività sessuale: al 35% fu consigliato di limitare l’attività sessuale, al 26% fu consigliato di avere prevalentemente un ruolo passivo, al 23% fu consigliato di mantenere bassa la frequenza cardiaca.Tra i pazienti che fecero counseling, le donne in Spagna erano molto più soggette a “restrizioni” rispetto alle pazienti americane (RR 1,36, 95%, CI 1,11-1,66).

Quindi un numero assai limitato di pazienti riferisce di aver ricevuto counseling sessuale dopo IMA, tra questi la maggior parte ha ricevuto restrizioni sull’attività sessuale anche se non supportate dall’evidenza scientifica e/o dal-le linee guida. Circulation 2014.DOI:10. 1161. 

In conclusione: la maggior parte dei pazienti cardiopa-tici,cioè oltre l'80%,riprendono l'attività sessuale che pra-ticavano prima dell'episodio ischemico. E' un dato positi-vo in quanto rinunciare alla sessualità può condurre a conflitti coniugali, capaci di mantenere uno stato di stress e rallentare il processo di guarigione. Al contrario una sessualità serena ha una influenza vivificante e rilassan-te sull'organismo e riduce la depressione che è spesso una delle cause di ricaduta dell'infarto.

Bisogna ricordare che nei casi in cui l'attività sessuale scatena una crisi anginosa, si deve cercare di fronteg-giarla con l'assunzione prima del rapporto di una com-pressa di trinitrina. Può essere utile l'uso di un  β-bloc-cante.

Molti farmaci come digitale,sedativi,ipnotici,antidepressi-vi, antipertensivi, spironolattone, β-bloccanti non selettivi, alcuni ipolipemizzanti come clofibrato, possono ridurre l' attività sessuale. In questi casi bisogna discutere con il proprio cardiologo le strategie da adottare per fronteg-giare la situazione. Ad esempio,riducendo il dosaggio dei farmaci o cambiando i farmaci si possono evitare gli ef-fetti negativi sull'attività sessuale.

Nei cardiopatici i farmaci stimolanti come le anfeta- mine e le droghe,anche quelle cosiddette leggere,de-vono essere categoricamente vietati.

Oggi sono disponibili alcuni farmaci specificamente indicati per la disfunzione erettile.Si tratta di farmaci inibi-tori della fosfodiesterasi 5 (PDE-5), i quali  potenziando l’ effetto dell’ossido nitrico (NO), principale mediatore dell’ erezione peniena,sono  in grado di migliorare la funzione erettile. 

In pratica queste farmaci fanno sì che il rilassamento del-le cellule muscolari lisce del pene venga amplificato, pro-ducendo un'erezione più rigida e più duratura.

I PDE-5 inibitori in commercio sono rappresentati dal:

• Sildenafil (Viagra),
• Vardenafil (Levitra),
• Tadalafil (Cialis)

Essi sono efficaci e ben tollerati anche nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare e nei cardiopatici.

Quali sono le differenze tra Cialis, Levitra e Viagra?

Il Viagra, il Cialis e il Levitra funzionano con un mecca-nismo simile nel provocare l'erezione. Essi usualmente esplicano il loro effetto dopo circa 30 minuti dall'assun-zione. Con il Levitra gli effetti durano circa 5 ore, con il Viagra durano circa 4 ore. Il Cialis funziona più veloce-mente (in circa 15 minuti) e gli effetti durano molto più a lungo, fino a 36 ore in alcuni casi.

Quali precauzioni bisogna prendere prima di assumere uno di questi farmaci?

Poichè ci sono alcune condizioni nelle quali questi farmaci non sono sicuri,prima di porne l'indicazio- ne, bisogna sapere se:

.il soggetto è allergico a qualche farmaco, in particolare al Viagra e altri;

.il soggetto assume altri farmaci, compresi gli integratori alimentari;

.il soggetto è programmato per un intervento di chirurgia, compresa la chirurgia dentale;

.assume nitroglicerina o un nitrato a lunga du- rata d'azione per il trattamento di una angina pectoris.

La combinazione di Viagra, Levitra o Cialis con questi farmaci può causare una pericolosa caduta della pressione sanguigna.

Anche se si assumono α-bloccanti per la cura dell' ipertensione arteriosa o dell'ipertrofia prostatica, la combinazione con Viagra, Levitra o Cialis può causare una pericolosa ipotensione arteriosa.

Chi non può assumere Cialis, Levitra o Via-gra senza il parere del cardiologo?

I pazienti che hanno avuto un attacco cardiaco, un ictus o hanno avuto una crisi aritmica negli ul-timi 6 mesi, devono chiedere al proprio cardiologo se possono assumere questi farmaci in sicurezza. Inoltre devono evitare di assumere questi farmaci se la pressione arteriosa non è ben controllata op-

pure se durante l’atto sessuale compare angina pectoris.

Nei pazienti in trattamento con nitroderivati, l'uso del Sildenafil (Viagra®),del Cialis e del Levitra è controindicato per la possibile insorgenza di ipo-tensione anche grave.

Quali sono gli effetti collaterali con l’assun- zione di Viagra, Cialis e Levitra?

Gli effetti collaterali includono:

.cefalea (mal di testa);

.dolore allo stomaco o bruciore di stomaco;

.flushing cutaneo;

.congestione nasale;

.cambiamenti nella visione(colore,abbagliamen- to);

.mal di schiena (con il Cialis).

Se si verificano questi sintomi in forma grave o se non scompaiono entro 4-8 ore, bisogna avvisare il proprio medico. Inoltre bisogna avvisare il proprio medico immediatamente qualora si dovesse veri-ficare uno dei seguenti sintomi:

.eruzione cutanea;

.erezione dolorosa;

.erezione prolungata (più di 4 ore);

.svenimento;

.angina pectoris (dolore al petto);

.prurito o bruciore durante la minzione.

Bisogna interromperne l'assunzione e chiamare immediatamente il medico in caso di perdita im- provvisa della visione di uno o entrambi gli occhi (blocco del flusso sanguigno al nervo ottico).

Gli individui che sono predisposti ad avere questi sintomi sono più frequentemente soggetti:

.età > 50 anni;

.fumatori;

.cardiopatici;

.affetti da diabete;

.affetti da ipertensione arteriosa;

.ipercolesterolemici;

.con problemi oculari.

Quali dosaggi consigliare?

Viagra (Sildenafil) per la maggior parte dei pazienti la dose di consigliata è 50 mg, da assumere al bisogno (ma comunque non più di una volta al giorno); in base all’ efficacia ed alla tollerabilità del farmaco, la dose può es-sere ridotta a 25 mg oppure aumentata fino a 100 mg che è la dose massima raccomandata. Assunto per boc-ca è rapidamente assorbito dall’intestino; può essere as-sunto a stomaco pieno (in tal caso l’azione del farmaco potrebbe essere leggermente ritardata) o a stomaco vuo-to. Il massimo effetto viene raggiunto dopo 60 minuti dall’ assunzione e la sua durata massima si aggira intorno alle 3-3,5 h (sempre se lo stimolo sessuale è così prolun-gato; infatti quando questo cessa, termina anche l’effetto del farmaco):può essere quindi assunto da 4 h prima del rapporto sessuale, fino a 25-30 minuti prima del rapporto.

Cialis (Tadalafil) da 10 e 20 mg è indicato per essere usato prima di una prevista attività sessuale e non è con-sigliato per un uso giornaliero continuo.Deve assunto per via orale, almeno 30 minuti prima dell’inizio dell’attività sessuale (anche se alcuni studi parlano di 16 minuti per l’ inizio dell’azione), ma il massimo effetto si ottiene dopo 2 ore dall’assunzione. La sua azione è pressoché identica a quella del Viagra, ma ha una durata molto più prolun-gata, fino a 36 h (questo non significa che l’erezione du-rerà 36 h, perché questi farmaci agiscono solo in pre-senza di uno stimolo sessuale). Può essere assunto indi-pendentemente dai pasti ed il momento della sommini-strazione (la mattina rispetto alla sera) non ha un effetto clinicamente rilevante sulla velocità e sulla durata dell’ assorbimento.

Levitra (Vardenafil) deve essere assunto almeno 25 mi-nuti prima dell’inizio dell’attività sessuale e la sua mas-sima efficacia si ha dopo 60 minuti dall’assunzione per via orale; condizione fondamentale è  la presenza di uno stimolo sessuale; il suo effetto perdura per 4-5 h. In base all’efficacia ed alla tollerabilità,la dose può essere au-mentata a 20 mg oppure ridotta a 5 mg. La dose mas-sima raccomandata è di 20 mg. Il prodotto non deve es-sere somministrato più di una volta al giorno. Levitra può essere assunto indipendentemente dai pasti, se viene assunto con un pasto ricco di grassi l’effetto può manife-starsi con ritardo.

Come e dove, devono essere conservati que- sti farmaci?

Essi devono essere conservati nel loro contenitore originale, lontano da fonti eccessive di calore e in ambienti umidi e ovviamente lontani dalla portata dei bambini.

DOPO UN INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO

Lo stress dell'operazione potrebbe influenzare anche la vita di coppia del paziente e per questo durante le prime settimane dopo l'intervento è buna norma che il partner sia vicino al paziente tenendolo per mano,coccolandolo ed accarezzandolo:sono attività che richiedono una bas-sa spesa energica, ma che sono sicuramente un valido antidoto allo stress e alla depressione. Molte coppie tro-vano che queste espressioni di amore permettono loro di tornare lentamente e con maggiore tranquillità ad una vi-ta sessuale normale, che potrà riprendere dopo circa 1-3 settimane dalle dimissioni dall’ospedale. A mano a mano che si procede con il programma di riabilitazione e con l’ aumentare della resistenza agli sforzi, si avvicinerà il mo-mento in cui è possibile la piena ripresa dell’attività ses-suale.Per la ferita sternale bisogna evitare  posizioni che creano dolore allo sterno. E' noto che lo sforzo necessa-rio per un rapporto sessuale completo corrisponde a sa-lire 2 rampe di scale; la frequenza cardiaca sale usual-mente, ma non supera i 120 b/m e anche la pressione incrementa  in modo moderato.

Dopo un intervento a cuore aperto,è possibile no-tare un aumento della frequenza cardiaca e degli atti respiratori.Sono sintomi normali e non devo-no destare alcuna preoccupazione.

Anche la sfera emotiva dopo un intervento cardiochirur-gico vive in un equilibrio precario ed è soggetta a rapidi sbalzi dell’ umore. Queste condizioni emotive possono possono influenzare negativamente la ripresa della rela-zione sessuale. In particolare l'interesse e la capacità sessuale possono essere influenzate negativamente da:

1. la paura della prestazione (paura di deludere     o di fallire),
2. la depressione.

Questi  fattori psicologici sono la risposta allo stress dell' intervento chirurgico e rientrano nella  normalità; in effetti essi assai di frequente scompaiono nell'arco di 3 mesi. Se però, in particolare la depressione, dovessero persi-stere dopo 3-6 mesi, è necessario  prendere in conside-razione un adeguato sostegno psicologico.

Alcuni farmaci potrebbero influenzare negativamente lo stimolo o la prestazione sessuale. Se vi è questo sospet-to,potrebbe venire in mente di sospendere autonoma-mente la terapia. A questo proposito va dato il consiglio a non sospendere in nessun caso la terapia farmacolo-gica prescritta senza l'approvazione del cardiologo di fi-ducia.

Alcuni consigli utili:

.essere rilassati e riposati prima del rapporto sessuale;

.scegliere una posizione che non ostacoli la respira-zione o che richieda uno sforzo muscolare prolungato sulle braccia;

.il rapporto deve avere luogo in ambiente familiare, ad una temperatura gradevole e con un partner conosciuto;

.attendete almeno 1 ora dopo i pasti prima di avere un rapporto;

.se in relazione all'attività sessuale compare:dolore to-racico,angina,affanno,una frequenza cardiaca accelerata o astenia estrema,bisogna avvisare il proprio cardiologo. 

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