Cuore Sano
Vantaggi della
Riabilitazione
(Effects of cardiac rehabilitation)
La riabilitazione cardiologica è un insieme di procedure volte a migliorare le condizioni fisiche, psichiche e sociali dei pazienti reduci da un episodio infartuale, in modo tale da poter conservare e riprendere il proprio ruolo all'inter-no della famiglia e della società.
La riabilitazione ha come obiettivi:
.favorire la stabilità clinica del paziente;
.ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari e le disabilità conseguenti alla cardiopatia;
.ridurre la mortalità, soprattutto il rischio di morte improvvisa nel primo anno dopo l'infarto miocardico;
.miglioramento di tolleranza allo sforzo fisico;
.miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare;
.garantire al paziente un rientro, il più possibile breve, all'attività lavorativa;
.garantire al paziente una maggiore autonomia e una migliore qualità della vita.
Il programma riabilitativo si basa sui seguenti aspet-ti:
.valutazione globale del rischio cardiovascolare median- te una corretta valutazione clinica e strumentale elettro-cardiogramma,prova da sforzo,ecodoppler cardiaco; eco-doppler dei tronchi sovra-aortici e carotidei; elettrocardio-gramma dinamico secondo Holter, etc);
.identificazione di alcuni obiettivi da raggiungere quali:
1-preparazione di un programma di trattamento perso-nalizzato che preveda:
2-miglioramento della qualità della vita del paziente;
3-cambiamento dello stile di vita, da ottenere mediante programmi educazionali rivolti non solo al paziente ma anche ai familiari;
4-insegnamento di una corretta pratica di una attività fi-sica regolare anche al di fuori del programma di riabilita-zione.
A tal proposito un recente studio coordinato da Pack QR della Mayo Clinic, Rochester,USA ha riba- dito che la riabilitazione cardiaca deve essere rac-comandata in tutti i pazienti dopo un evento coro-narico acuto e dopo un intervento cardiochirurgi-co di bypass aorto-coronarico.
Secondo alcuni dati disponibili,si stima che in Italia,do-po un infarto miocardico, ogni anno vengono dimessi vivi circa 100.000 pazienti e di questi circa 12.000 vengono sottoposti ad angioplastica coronarica.
La cardiologia riabilitativa è attualmente riconosciuta co-me il modello standard per il trattamento globale del pa-ziente cardiopatico in fase post-acuta o cronica e in par-ticolare,costituisce un modello efficace per la realizzazio-ne di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine.
Una recente metaanalisi su donne e uomini di tutte le età, reduci da un episodio infartuale del miocardico, da rivascolarizzazione o da angina, ha evidenziato che la riabilitazione cardiologica riduce:
-tutte le cause di mortalità del 27%;
-la morte cardiaca del 31%;
-un endpoint combinato di morte, reinfarto non fatale e rivascolarizzazione del 20%.
Nella tabella seguente sono riportati i risultati di al-tre metaanalisi:
Appare dunque evidente che la riabilitazione cardiologica rappresenta un mezzo terapeutico di fondamentale im-portanza che consente di ottenere importanti adatta- menti biologici che si traducono in miglioramenti clinici e prognostici.
Lo studio ISYDE, una survey del 2001 sullo stato della cardiologia riabilitativa in Italia ha mostrato che la per-centuale di pazienti inviati ai programmi riabilitativi in Ita-lia è assai bassa.Tale studio ha stimato che i pazienti sottoposti a trattamento riabilitativo sono stati 61.809 nel 2001, di cui il 54.7% dopo intervento cardiochirurgico, il 26% dopo infarto miocardico acuto e il 9.6% dopo scom-penso cardiaco.
E’ dunque necessario che la classe medica si convinca della necessità di attuare un trattamento riabilitativo nella maggioranza dei casi di sindrome coronarica acuta, in modo da mettere in pratica le indicazioni delle linee gui-da su tale patologia.
.PAZIENTI REDUCI DA UN EPISODIO INFARTUALE.
La dizione infarto miocardico acuto indica la necrosi dei miociti provocata da una ischemia prolungata, conse-guente ad una inadeguata perfusione del miocardio; essa è spesso secondaria all'occlusione di una coronaria causata da un trombo. Non basta, quindi, la presenza di un accumulo passivo di lipidi all'interno della parete va-scolare che costituiscono le placche aterosclerotiche, le quali possono occludere il lume vasale anche del 90% senza che diano manifestazioni cliniche evidenti. Al con-trario conseguenze assai importanti compaiono in caso di una improvvisa crescita di un trombo (coagulo di san-gue, che si forma in seguito alla rottura della capsula fibrosa o della superficie endoteliale o all'emorragia dei microvasi interni alla lesione. I trombi, formatisi sulla su-perficie o all'interno della lesione, possono causare even-ti acuti in 2 modi:
1) possono ingrandirsi fino ad occludere completamente il vaso bloccando il flusso sanguigno;
2) possono staccarsi e seguire la corrente sanguigna fino a bloccarsi in una ramificazione vasale di piccolo calibro, impedendo l'afflusso di sangue in distretto da esso tribu-tario.
Tutte e due questi eventi impediscono una adeguata os-sigenazione dei tessuti, inducendone la necrosi.Deve es-sere anche ricordato che l'occlusione del vaso può esse-re favorita anche da un vasospasmo, che può essere provocato dalla liberazione di endoteline da parte delle cellule dell'endotelio.
Riguardo ai pazienti reduci da un episodio infar-tuale,gli effetti favorevoli degli interventi di riabili-tazione cardiologica omnicomprensiva,compren-dono un:
.miglioramento della tolleranza allo sforzo;
.riduzione dei sintomi anginosi e di scompenso cardiaco;
.aumento della capacità funzionale con riduzione della dipendenza e disabilità;
.ritorno con maggiore frequenza all'attività lavo-rativa;
.miglioramento della qualità di vita;
.miglioramento del profilo del rischio cardiovasco- lare.
Per i benefici sulla sopravvivenza, varie metanalisi hanno mostrato una riduzione della mortalità to-tale;una di esse ha mostrato riduzione della mor-talità totale del 31% e riduzione della mortalità cardiovascolare del 26%.Gli effetti favorevoli sulla riduzione della mortalità riguardano soprattutto la morte improvvisa,in particolare nel primo anno dopo l'episodio infartuale acuto.Tali risultati sono simili a quelli ottenuti con alcuni interventi farma-cologici ritenuti indispensabili come gliantiaggre-ganti piastrinici, i ß-bloccanti, le statine.
Un'altra metanalisi del 2011 ha analizzato 34 Randomized Control Trials per un totale di 6.111 pazienti. I risultati hanno mostrato che i soggetti arruolati in un programma di riabilitazione cardia-ca,hanno avuto un più basso rischio di re-IMA (OR 0,53, 95% CI 0,38-0,76), di mortalità cardio-vascolare (OR 0,64,95% CI 0,46-0,88) e di mor-talità per tutte le cause (OR 0.74, 95% CI 0,58- 0,95).L’esercizio ha avuto effetti favorevoli sui fattori di rischio cardiovascolari,incluso il fumo,la pressione arteriosa,il peso corporeo ed il profilo li-pidico.American Heart Journal,2011,162,4:571-584.
E'stato osservato che anche i pazienti anziani possono avere vantaggi dalla riabilitazione cardio- logica.
Suaya Jose A. et Al.si sono proposti di valutare gli effetti della riabilitazione cardiologica in termini di sopravvivenza in un'ampia coorte di pazienti an-ziani.Nello studio sono stati arruolati 601.099 a-mericani beneficiari di Medicare, ricoverati in o-spedale per patologie coronariche o per procedure di rivascolarizzazione miocardica.In questa popo-lazione mediante un follow-up da 1 a 5 anni è stata valutata l’incidenza di mortalità sia in quelli sottoposti ad un ciclo di riabilitazione cardiologica che in quelli che non usufruivano di riabilitazione cardiologica.Dai risultati dello studio è emerso che il tasso di mortalità da 1 a 5 anni nel gruppo ria-bilitazione cardiologica era significativamente più basso (p < 0,001) rispetto al gruppo che non usufruiva di riabilitazione cardiologica.La riduzio-ne della mortalità era estesa a tutti i sottogruppi demografici e clinici inclusi i pazienti con infarto acuto del miocardio, quelli trattati con procedure di rivascolarizzazione miocardica e quelli con insufficienza cardiaca congestizia.E'stato messo in evidenza che sugli effetti favorevoli gioca un ruolo importante il numero di sedute a cui i pazienti erano sottoposti.Quando il numero di sedute di riabilitazione cardiologica era ≥ 25,il tasso di mor-talità a 5 anni era ancora più basso(-19%) rispet-to ai pazienti che usufruivano di ≤ 24 sedute.
Dai dati di questo studio è emerso quindi che la riabilitazione cardiologica riduce i tassi di morta-lità anche nei pazienti coronaropatici anziani con una percentuale che va dal 34% al 21% rispetto a coloro che non usufruiscono di riabilitazione car-diologica.Questi dati sono stati confermati anche dopo un'analisi volta ad escludere i potenziali fat-tori confondenti. Jose A. Suaya, MD et Al. Cardiac Rehabilitation and Sur-vival in Older Coronary Patients. Am Coll Cardiol, 2009; 54: 25-33.
Conclusioni:la riabilitazione cardiologica,nei pa-zienti reduci da un episodio infartuale,basata sul-l'esercizio fisico regolare e continuativo, è asso-ciata ad una riduzione della mortalità e del rein-farto;inoltre i benefici si protraggono nel tempo. La riabilitazione cardiologica rimane pertanto un approccio assai importante per il recupero psicofi-sico del paziente e per la prevenzione secondaria.
Infine bisogna ricordare che la riabilitazione cardiologica è un intervento caratterizzato da un favorevole rapporto costo-beneficio.
Nonostante siano noti i benefici dell' esercizio fisico, molti pazienti con malattia coronarica svol-gano poca attività fisica e le ragioni non sono del tutto note. In un recente studio sono stati ana-lizzati i pazienti partecipanti allo studio STA-BILITY, trial clinico di valutazione globale degli effetti di darapladib, un inibitore della lipoproteina fosfolipasi 2. Prima della randomizzazione, 15.486 (97, 8%) partecipanti provenienti da 39 paesi hanno completato un questionario sullo stile di vita. L'attività fisica totale è stata stimata da un self-report di ore che i pazienti dedicavano all' attività fisica durante la settimana; sono stati distinti 3 livelli di esercizio:lieve,moderato e in-tenso, corrispondenti approssimativamente a 2, 4 e 8 METS,rispettivamente.La regressione logistica multivariata ha valutato le variabili cliniche e de-mografiche per il gruppo inferiore e quello supe-riore di esercizio e per la diminuzione di attività fisica dopo la diagnosi di cardiopatia ischemica. I 5.280 soggetti meno attivi (34%) hanno riferito di svolgere meno di 24 MET/h/ settimana. Un totale di 7.191 soggetti (46%) svolgeva meno esercizio fisico rispetto a prima della diagnosi di cardiopatia ischemica. La maggior parte dei partecipanti era-no limitati da dispnea o da angina. Le variabili as-sociate in modo indipendente sia con scarsa at-tività fisica e con la diminuizione dell'esercizio fisi-co dopo la diagnosi di cardiopatia ischemica, era-no le condizioni di co-morbidità, uno stato di salu-te generale compromesso,un minor numero di anni di istruzione, la razza e il paese. Eur Heart J (2013) 34 (42): 3286-3293.
.PAZIENTI REDUCI DA UN INTERVENTO DI BYPASS AORTO-CORONARICO
Effetti sulla mortalità a lungo termine della Riabilitazione cardiaca nei pazienti sotto-posti ad un INTERVENTO DI BYPASS AORTO- CORONARICO.
In uno studio alcuni ricercatori hanno effettuato un'analisi basata sulla comunità di residenti di Ol-msted County,Minnesota,che ha subito un inter- vento chirurgico di bypass aortocoronarico tra il 1996 e il 2007. In questa popolazione è stata valutata l'associazione tra un trattamento riabili-tativo cardiologico successivo ad intervento e la sopravvivenza a lungo termine.Sono stati identi- ficati 846 pazienti eleggibili (età media 66±11 an-ni,76% uomini e 96% bianchi non ispanici) che sono sopravvissuti almeno 6 mesi dopo l'inter- vento chirurgico; tra essi 582 (69%) hanno parte- cipato ad un programma di Riabilitazione car- diaca.Durante un periodo medio (± DS) di follow- up di 9,0 ± 3,7 anni, il tasso di mortalità per tutte le cause è stato del 28% (193 morti). Aggiustato per la propensione a frequentare la Riabilitazione cardiaca, la partecipazione ad un ciclo Riabilitativo cardiologico è stata associata con una riduzione del rischio relativo rischio di mortalità a 10 anni per qualsiasi causa del 46%(hazard ratio 0,54,intervallo di confidenza 95%,0,40-0,74,p < 0,001) e una riduzione del rischio assoluto a 10 anni del 12,7%(NNT=8).Non c'è stata evidenza di un effetto differenziale di Riabilitazione cardiaca sulla mortalità rispetto all'età (età≥65 rispetto a< 65 anni),il sesso,il diabete o un precedente infar-to miocardico. Circulation 2013,6;128(6):590-7.
.PAZIENTI REDUCI DA UN INTERVENTO DI ANGIOPLASTICA CORONARICA.
Anche dopo un intervento di angioplastica coronarica, la Riabilitazione Cardiologica favorisce la riduzione dei sintomi anginosi e l' aumento della capacità funzionale, ed inoltre ha un ruolo importante sulla prevenzione secondaria. Nella figura sottostante viene riportato l' esempio di un soggetto di sesso maschile con sintomi anginosi e con un esame coronarografico per una stenosi al 90% sulla discendente anteriore. Dopo 1 mese dalla rivascolarizzazione miocardica mediante an- gioplastica, nel paziente, sottoposto a ciclo riabi-litativo, si osserva la scomparsa del sottoslivella- mento del tratto S-T e del difetto di captazione del trac-ciante radioattivo all' esame scintigrafico.
La riabilitazione cardiologica oltre a contribuire a ridurre i sintomi ed ad aumentare la capacità funzionale, riduce i tassi di mortalità: a queste conclusioni sono arri-vati alcuni studiosi del Dipartimento di Medicina di Rochester nel Minnesota. Essi si sono proposti l' obiettivo di valutare la relazione tra Riabilitazione Cardiologica e mortalità per tutte le cause, morta-lità cardiaca,infarto del miocardio e rivascolarizza-zione miocardica. In un registro prospettico effet-tuato dal 1994 al 2008 hanno raccolto 2.395 pa-zienti operati di angioplastica coronarica; essi so-no stati analizzati mediante varie tecniche stati-stiche,per un follow-up medio di 6,3 anni. I pa-zienti che si sottoponevano a Riabilitazione Car-diologica e che erano il 40%, cioè 964 dei 2.395, avevano una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause (p<0,001). Inoltre mostravano la tendenza alla riduzione della mortalità per cause cardiache, mentre non si osservava alcun effetto su recidive di Infarto del miocardio o su intervento di rivascolarizzazione miocardica.La re-lazione tra partecipazione alla Riabilitazione Car-diologica e riduzione dei tassi di mortalità era simile per i pazienti di sesso maschile che femmi-nile,per i pazienti anziani e giovani e per i pazien-ti che avevano subito un intervento coronarico percutaneo sia in elezione o non in elezione. (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2011).
In un lavoro del 2013 alcuni ricercatori coordinati da Iliou MC del CRS investigators e del GERS (Groupe Exercice Réadaptation, Sport) della società francese di cardiologia, hanno valutato la sicurezza dell’ esercizio fisico dopo stenting coronarico. I ricercatori hanno ese-guito uno studio prospettico di coorte su 3.132 pazienti con impianto di stent coronarico, reclutati in 44 centri di riabilitazione cardiologica.I pazienti sono stati inclusi in un programma di riabilitazione cardiologica con sedute di allenamento per 3-5 giorni a settimana. Gli episodi di sindrome coronarica acuta dopo stenting coronarico sono stati considerati correlati all’allenamento se si veri-ficavano durante o entro un'ora dopo una prova da sfor-zo o una sessione di allenamento. Tutti gli episodi di sindrome coronarica acuta sono stati controllati angio-graficamente.Sono stati valutati 3.132 pazienti di età compresa tra 56,5 ± 12,9 anni (84,7 % uomini), con al-meno 1 stent (range 1-8) per paziente (5.016 stent im-piantati (41,4% stent medicati). L’indicazione allo stent era la sindrome coronarica acuta (86,4%),l'angina pec-toris (8,6%) e l'ischemia silente (5%).Il trattamento con doppia antiaggregazione è stato utilizzato nel 97,2 % dei pazienti.Tasso globale di sindrome coronarica acuta dopo stenting coronarico era 2.9/1.000 pazienti, corri-spondenti a 1,7 complicanze su 106 pazienti-ore di esercizio fisico.
Si sono verificate 4 trombosi dello stent correlate con l'esercizio (1.2/1000 pazienti,0,8/106 pazien-ti-ore di esercizio):
.2 nel gruppo di riabilitazione tardivo (dopo un
mese: 77° e 228° giorno).
.2 nel gruppo di riabilitazione precoce (al 9° e 11° giorno dall’impianto).
In conclusione il precoce inserimento in un pro-gramma riabilitativo dei pazienti sottoposti a rivasco-larizzazione miocardica mediante angioplastica è si-curo. Eur J Prev Cardiol. 2013.
.PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA CARDIACA.
Lo studio HF-ACTION, presentato al congresso annuale dell’ American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session (ACC aprile 2009), ha dimostrato che i pazienti con scompenso cardiaco cronico, che entrano in un programma di training fisico, hanno significativi vantaggi. Lo studio ha arruolato alcune migliaia di pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico stabile e li ha ran-domizzati ad un programma di esercizi fisici o ad un programma "usual care" cioè senza esercizi fisici; i risultati hanno mostrato che per ogni ca-rico di lavoro effettuato, cioè per ogni MET/ora/ settimana, a 90 giorni si è avuta una riduzione del 5% del rischio di morte/ ospedalizzazione e di morte cardiovascolare/ospedalizzazione per moti-vi cardiovascolari (con una p <0,003 e p <0,009 rispettivamente). Inoltre è stato osservato un significativo aumento del picco di VO2, della di-stanza percorsa al test dei 6 minuti e un mi-glioramento della qualità della vita misurata con il questionario Kansas City Cardiomyopathy Que-stionnaire.
.PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA CARDIACA CON FRAZIONE DI EIEZIONE CONSERVATA.
In conclusione l’esercizio fisico migliora la ca- pacità funzionale e la qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata.
Il beneficio è correlato con un rimodellamento a-triale ed ad un miglioramento della funzione dia-stolica ventricolare sinistra.J Am Coll Cardiol 2011; 58 (17): 1780-91.
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SINTESI SULLE EVIDENZE SCIENTIFICHE DE-GLI EFFETTI DELLA RIABILITAZIONE CAR-DIOLOGICA.
I benefici della Riabilitazione Cardiologica com-prendono:
.miglioramento della tolleranza allo sforzo;
.riduzione dei sintomi cardiologici;
.maggiore grado di benessere psico-sociale e riduzione dello stress;
.miglioramento del profilo di rischio cardiovasco-lare e dello stile di vita;
.riduzione della mortalità.
Per quanto riguarda il miglioramento della tolle- ranza allo sforzo vi sono evidenze che il training fisico migliora la capacità funzionale in modo si-gnificativo in tutte le categorie di pazienti e cioè nei maschi, nelle femmine, negli anziani, nei pa-zienti con disfunzione ventricolare e con scom-penso cardiaco,senza provocare significative com-plicazioni cardiovascolari. Un programma di trai-ning fisico, prescritto e condotto in modo appro-priato, viene ormai diffusamente raccomandato come componente fondamentale dell’intervento riabilitativo, soprattutto nei pazienti con ridotta tolleranza allo sforzo. Per non perdere i benefici ottenuti l’adozione di una vita attiva deve essere continuata per tutta la vita (Evidenza scientifica di tipo A*).
MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI.
Il training fisico riduce il sintomo angina nei pa-zienti affetti da cardiopatia ischemica ed i sinto-mi di scompenso cardiaco nei pazienti con disfun-zione ventricolare.Le evidenze strumentali con ECG
e tecniche nucleari sul miglioramento dell’ische-mia e dell'assetto perfusorio dopo riabilitazione, forniscono un supporto obbiettivo al miglioramen-to dei sintomi in questi pazienti. Inoltre, in pa-zienti con scompenso cardiaco cronico il training fisico consente,insieme al miglioramento della ca-pacità funzionale, di ridurre i sintomi dispnea ed astenia,in modo addizionale rispetto a quanto è possibile ottenere con una adeguata ottitimizzazio-ne della terapia medica (Evidenza scientifica di tipo A).
MIGLIORAMENTO DEL PROFILO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.
Un programma riabilitativo omnicomprensivo, che includa oltre all’esercizio fisico,anche un supporto psico-sociale ed educazionale oltre alla ottimizza-zione della trattamento farmacologico prescritto, permette di controllare il profilo del metabolismo lipidico e glicidico,l’ipertensione,il sovrappeso,la sedentarietà e l’abitudine al fumo.
Bisogna ribadire che il training fisico ha un ruolo certamente importante,ma da solo non sembra incidere in modo significativo sul profilo del ri-schio cardiovascolare (Evidenza scientifica di tipo B).
MIGLIORAMENTO DELLO STATO PSICO-SO-CIALE.
L’intervento riabilitativo favorisce il controllo dell' ansia e della depressione, attenua il pattern com-portamentale di tipo A, favorisce un precoce ritor-no al lavoro ed inoltre migliora le funzioni psico-sociali con evidente beneficio in termini di miglio-ramento della qualità della vita (Evidenza scientifica di tipo B).
RIDUZIONE DELLA MORTALITA'.
E' stato dimostrato un effetto favorevole anche sulla sopravvivenza, ma un tale effetto non può essere attribuito soltanto al training fisico perché in molti studi, che hanno mostrato effetti favore-voli, è stato utilizzato un intervento omnicom-prensivo. Una metanalisi ha mostrato una riduzio-ne della mortalità totale del 31% e una riduzione della mortalità cardiovascolare del 26% a 3 anni di follow-up.Altre meta-analisi su studi controllati e randomizzati hanno confermato questi risultati. Tale riduzione si avvicina a quella ottenuta in pa-zienti infartuati con i β-bloccanti o in pazienti con disfunzione ventricolare con gli ACE-inibitori.
La riduzione della mortalità è pari al 26%, però ri-guarda studi randomizzati con interventi multi-fattoriali,infatti la riduzione della mortalità è risul-tata solo del 15% negli studi in cui l'intervento comprendeva solo l’esercizio fisico (Evidenza scien-tifica di tipo B).
SICUREZZA.
La sicurezza del training fisico è stata ben do-cumentata.Gli studi randomizzati che hanno coin-volto alcune migliaia di pazienti, hanno riportato un modesto aumento di morbilità (reinfarto) e di mortalità nei pazienti sottoposti a riabilitazione rispetto ai controlli:la frequenza di infarto e di complicazioni cardiovascolari durante il training fisico è risultata estremamente bassa (1 infarto del miocardio non fatale per 250.000 ore/paziente e 1 morte cardiaca per 790.000 ore/paziente), (Evidenza scientifica di tipo A).
*Seguendo il metodo diffusamente adottato nelle Linee Guida, le evidenze scientifiche che sup-portano le raccomandazioni vengono classi-ficate:
Evidenza di tipo A: evidenza supportata da studi controllati (randomizzati e non) ben dise-gnati e ben condotti, e con consistente signi-ficatività statistica dei risultati;
Evidenza di tipo B: evidenza scientifica sup-portata da studi osservazionali o da studi controllati ma con risultati di minore consistenza;
Evidenza di tipo C: non sono disponibili studi validi o i risultati non sono consistenti.Le rac- comandazioni nelle Linee Guida sono supportate da opinioni di esperti.
SICUREZZA DEI TRAINING FISICO.
La sicurezza del training fisico è stata ben docu-mentata. Gli studi randomizzati che hanno coin-volto alcune migliaia di pazienti, hanno riportato un modesto aumento di morbilità (reinfarto) e di mortalità nei pazienti sottoposti a riabilitazione ri-spetto ai controlli:la frequenza di infarto e di com-
plicazioni cardiovascolari durante il training fisico è risultata estremamente bassa(1 infarto del mio-cardio non fatale per 250.000 ore/paziente e 1 morte cardiaca per 790.000 ore/paziente), (Evi-denza scientifica di tipo A).
*Seguendo il metodo diffusamente adottato nelle Linee Guida, le evidenze scientifiche che suppor-tano le raccomandazioni vengono classificate:
.Evidenza di tipo A: evidenza supportata da studi controllati (randomizzati e non) ben dise-gnati e ben condotti, e con consistente significa-tività statistica dei risultati.
.Evidenza di tipo B: evidenza scientifica sup-portata da studi osservazionali o da studi controllati ma con risultati di minore consistenza.
.Evidenza di tipo C: non sono disponibili studi validi o i risultati non sono consistenti.
Le raccomandazioni nelle Linee Guida sono sup-portate da opinioni di esperti.
