Cuore Sano
UTILITA' DELL'ESERCIZIO FISI-CO NEL SOGGETTO CON RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO O DIABETE.
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Il diabete mellito di tipo 2 nella sua storia naturale, è preceduto,da una fase, che spesso dura molti anni, in cui esiste una anomalìa minore del metabolismo dei carboidrati, definita “ridotta tolleranza al glucosio” e che non è ancora sfociata in un diabete clinico manifesto. La diagnosi di ridotta tolleranza al glucosio viene posta quando dopo un carico di glucosio di 75 g, il soggetto presenta, dopo 2 ore dalla ingestione del glucosio, un valore di glicemia > 140 mg/dl, ma < 200 mg/dl. Valori < 140 mg/dl sono considerati normali, mentre valori ≥ 200 mg/dl fanno porre la diagnosi di diabete. Anche i valori di glicemia a digiuno sono determinanti per la diagnosi. Il diabete viene definito da valori di gli-cemia a digiuno >125 mg/dl, mentre i valori normali sono quelli <110 mg/dl. Peraltro anche valori intermedi, compresi fra 110 e 125 mg/dl, e quindi superiori alla norma, indicano una anomalia metabolica che spesso corrisponde a una intolleranza al glucosio o a un dia-bete mellito. L’assenza di una sintomatologia clinica associata all’ aumento dei valori di glicemia, come si verifica nella ri-dotta tolleranza al glucosio o nelle fasi iniziali del dia-bete mellito di tipo 2, fa sì che la diagnosi di queste condizioni possa essere fatta soltanto con l’ausilio del laboratorio. E’ buona norma, perciò, dopo i 40 anni di età, eseguire almeno una volta l’anno un esame della glicemia a digiuno, ricorrendo anche ad esame di ca-rico di glucosio nei soggetti caratterizzati da un mag-giore rischio di sviluppare il diabete. In particolare, sono soggetti a rischio di diabete di tipo 2 tutti gli obesi, i familiari dei diabetici di tipo 2, ma anche chi è affetto da ipertensione arteriosa o da iperli-pidemia, condizioni, queste, frequentemente associate al diabete nell'ambito della sindrome metabolica. Questa azione di “screening” è essenziale per arrivare a una diagnosi precoce, sia di diabete sia di intolle-ranza al glucosio e per instaurare quindi in tempo utile una terapia adeguata con maggiori probabilità di suc-cesso. Numerosi studi hanno dimostrato che una riduzione dell’apporto alimentare e un aumento dell’attività fisica possono prevenire l’evoluzione della ridotta tollleranza al glucosio verso il diabete. Questi studi hanno confer-mato perciò che uno stile di vita caratterizzato da un eccesso di alimentazione e la sedentarietà, tipico della nostra società, sono i principali responsabili della comparsa, nel corso della vita, di intolleranza glucidica e di diabete. Lo studio "Finnish Diabetes Prevention" in particolare ha messo in evidenza che i soggetti con intolleranza ai glucidi e in sovrappeso, sottoposti ad uno stile di vita, che comprendeva una dieta e un'attività fisica per al-meno 30 minuti/die, presentavano una significativa ri-duzione del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 oltre che una riduzione, rispetto ai controlli, della pressione arteriosa di 4 mmHg per la sistolica e di 2 mm Hg per la diastolica. L'esercizio fisico abbassa l'iperglicemia attraverso una migliore azione dell'insulina e garantisce un miglior trasporto di glucosio nella cellula muscolare. La resistenza all'insulina è un'anomalia frequente nel diabete di tipo 2. Nei soggetti in fase precoce di diabete di tipo 2, la resistenza all'insulina riduce l'assorbimento del glucosio insulino-mediato del 35-40% rispetto agli individui sani. L'assorbimento del glucosio insulino-me-diato si verifica principalmente nei muscoli scheletrici ed è direttamente correlato alla quantità di massa mu-scolare ed inversamente correlato con la quantità di massa grassa. Numerosi studi hanno dimostrato che l' esercizio fisico aumenta l'insulino-sensibilità periferica negli individui con diabete di tipo 2, e che questa mag-giore sensibilità persiste dalle 24 alle 72 ore post-eser-cizio. L'effetto dell'esercizio fisico acuto sul meccanismo dell' insulino-sensibilità viene perduto dopo pochi giorni, per tanto,affinché tale effetto persista nel tempo, l'esercizio deve essere effettuato in maniera regolare, e cioè al-meno ogni 2 giorni. |
Gli effetti dell'esercizio fisico si espletano sia in acuto che in “cronico” oltre che a livello dell' insulino-sensibilità anche sull'assorbimento del glucosio.
La diagnosi di ridotta tolleranza al glucosio viene posta quando dopo un carico di glucosio di 75 g, il soggetto presenta, dopo 2 ore dalla ingestione del glucosio, un va-lore di glicemia > 140 mg/dl, ma < 200 mg/dl. Valori < 140 mg/dl sono considerati normali, mentre valori ≥ 200 mg/dl fanno porre la diagnosi di diabete.
Anche i valori di glicemia a digiuno sono determinanti per la diagnosi. Il diabete viene definito da valori di glicemia a digiuno >125 mg/dl, mentre i valori normali sono quelli <110 mg/dl. Peraltro anche valori intermedi, compresi fra 110 e 125 mg/dl, e quindi superiori alla norma, indicano una anomalia metabolica che spesso corrisponde a una intolleranza al glucosio o a un diabete mellito.
L’assenza di una sintomatologia clinica associata all’ au-mento dei valori di glicemia, come si verifica nella ridotta tolleranza al glucosio o nelle fasi iniziali del diabete mellito di tipo 2, fa sì che la diagnosi di queste condizioni possa essere fatta soltanto con l’ausilio del laboratorio. E’ buona norma, perciò, dopo i 40 anni di età, eseguire almeno una volta l’anno un esame della glicemia a digiu-no, ricorrendo anche ad esame di carico di glucosio nei soggetti caratterizzati da un maggiore rischio di sviluppa-re il diabete.
In particolare, sono soggetti a rischio di diabete di tipo 2 tutti gli obesi, i familiari dei diabetici di tipo 2, ma anche chi è affetto da ipertensione arteriosa o da iperlipidemia, condizioni,queste,frequentemente associate al diabete
nell'ambito della sindrome metabolica.
Questa azione di “screening” è essenziale per ar-rivare a una diagnosi precoce, sia di diabete sia di intolleranza al glucosio e per instaurare quindi in tempo utile una terapia adeguata con maggiori probabilità di successo.
Nnumerosi studi hanno dimostrato che una riduzione del-
l’apporto alimentare e un aumento dell’attività fisica pos-sono prevenire l’evoluzione della ridotta tollleranza al glucosio verso il diabete. Questi studi hanno confermato perciò che uno stile di vita caratterizzato da un eccesso di alimentazione e la sedentarietà, tipico della nostra so-cietà,è il principale responsabile della comparsa,nel cor-so della vita, di intolleranza glucidica e di diabete.
Lo studio "Finnish Diabetes Prevention" in particolare ha messo in evidenza che i soggetti con intolleranza ai glu-cidi e in sovrappeso, sottoposti ad uno stile di vita, che comprendeva una dieta e un' attività fisica per almeno 30 minuti/die, presentavano una significativa riduzione del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 oltre che una riduzione, rispetto ai controlli, della pressione arteriosa di 4 mmHg per la sistolica e di 2 mm Hg per la diastolica.
L'esercizio fisico abbassa l'iperglicemia attraverso una migliore azione dell'insulina e garantisce un miglior tra-sporto di glucosio nella cellula muscolare.
La resistenza all'insulina è un'anomalia frequente nel diabete di tipo 2. Nei soggetti in fase precoce di diabete di tipo 2, la resistenza all'insulina riduce
l'assorbimento del glucosio insulino-mediato del 35-40% rispetto agli individui sani. L'assorbimento del glucosio insulino-me-diato si verifica principalmente nei nei muscoli scheletrici ed è
direttamente correlato alla quantità di massa mu-scolare ed inversamente correlato con la quantità di massa grassa. Numerosi studi hanno dimostrato che l'e-sercizio fisico aumenta
l'insulino-sensibilità periferica negli individui con diabete di tipo 2 e che questa mag-giore sensibilità persiste dalle 24 alle 72 ore post-eserci-zio.
L'effetto dell'esercizio fisico acuto sul meccanismo dell' insulino-sensibilità viene perduto dopo pochi giorni, per tanto,affinché tale effetto persista nel
tempo,l'esercizio de-ve essere effettuato in maniera regolare, e cioè al-meno ogno 2 giorni.
Gli effetti dell'esercizio fisico si espletano sia in acuto che in “cronico” oltre che a livello dell' insulino-sensibilità anche sull'assorbimento del glucosio .
Come avviene l'assorbimento del glucosio a livello muscolare?
Esso richiede 3 passaggi:
1-il trasporto del glucosio dal sangue al muscolo;
2-il trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare;
3-la fosforilazione del glucosio all'interno del mu-scolo.
Il solo gradiente di trasporto del glucosio non sarebbe sufficiente a mantenere adeguato l'assorbimento di glu-cosio durante l'esercizio fisico se non aumentasse il flusso di sangue mediante l'aumento della superficie capillare e della capacità di vasodilatazione delle arterio-le muscolari. Questi adattamenti fanno sì che i muscoli riescano ad essere irrorati da una enorme quantità di sangue senza peraltro che aumenti la pressione arte-riosa media. Il maggiore flusso ematico si rende neces-sario per rispondere alle maggiori richieste di ossigeno e di nutrienti.
Il secondo passaggio è il trasporto del glucosio nella cel-lula. Tale trasporto avviene a livello della muscolatura scheletrica mediante i trasportatori 4 del glucosio (GLUT-4). L'esercizio fisico favorisce l'aumento del tra-sporto del glucosio all'interno della cellula, stimolando la traslocazione dei GLUT-4 dal citosol alla superficie della cellula.
L'ultimo passaggio prevede la fosforilazione del glucosio da parte dell' esochinasi. La esochinasi,detta anche esocinasi è un enzima, appartenente alla classe delle transferasi, che catalizza la seguente reazione:ATP + D-esoso=ADP+D-esoso 6-fosfato.
E' infatti dimostrato che l'esercizio fisico aumenta i livelli di esochinasi nel muscolo scheletrico.
In sintesi nel paziente con intolleranza ai glucidi, l'esercizio fisico migliora la sensibilità all'insulina riduce la glicemia ed inoltre riduce la pressione arteriosa.
UTILITA' DELL'ESERCIZIO FISICO NEL PAZIENTE DIABETICO.
Nel paziente diabetico l' esercizio fisico regolare, di lieve o di moderata intensità, determina un miglioramento del- la funzione endoteliale verosimilmente attraverso il cicli- co alternarsi di stress e stretch, con aumento della pro- duzione di ossido nitrico che favorisce la vasodilatazione e una migliore utilizzazione del glucosio da parte dei muscoli che lavorano.L'esercizio fisico induce un miglio-ramento del metabolismo dei grassi del sangue; in par-ticolare riduce la trigliceridemia e incrementa i livelli di colesterolo-HDL (colesterolo buono).
Un recente studio ha valutato se l’ esercizio migliori la qualità di vita nei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 (HART-D; n=262). In particolare è stato valutato l’effet-to,rispetto al non esercizio,sul valore di emoglobina gli-cata (HbA1c) di vari tipi di esercizio:
- esercizio aerobico,
- esercizio di resistenza
- la combinazione di esercizio aerobico e di resistenza.
La Qualità della vita è risultata migliorata in tutti e 3 tipi di attività fisica rispetto al gruppo di controllo (esercizio di resistenza: p= 0,005 e salute generale p=0,003; eserci- zio aerobico: p=0,001; salute generale p=0,024; eserci- zio combinato: p=0,015; salute generale p=0,024). L’atti-vità fisica di combinazione ha avuto un guadagno mag-giore nella componente di soddisfazione (p=0,004), vitali-tà (p=0,031) e salute mentale (p=0,008) e maggiori gua-dagni nella vitalità rispetto al gruppo controllo (p=0,021).
L’esercizio, quindi, sembra migliorare la qualità della vita nei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2; la com- binazione di attività fisica aerobica e di resistenza pro- duce maggiori benefici in alcuni campi della QOL. Diabetes Care 2013.
Se il diabetico pratica una attività fisica di elevata inten-sità, deve essere controllata la risposta individuale all' esercizio, misurando la glicemia prima, durante e dopo l'esercizio fisico. Quando durante l'attività fisica compa-iono sintomi di ipoglicemia occorre:
- interrompere subito l’attività;
- assumere cibi contenenti glucidi, bevendo acqua per favorirne un più rapido l'assorbimento;
- riposare per alcuni minuti (10-15 minuti).
Il diabete mellito si caratterizza anche per uno stato pro- infiammatorio e pro-trombotico riconducibile ad un' attiva- zione delle piastrine con conseguente maggiore tenden- denza all'adesione\aggregazione(l’aterotrombosi si catat- terizza per la formazione di un trombo su una placca ate-rosclerotica arteriosa vulnerabile e instabilizzata; le pia-strine giuocano un ruolo chiave nello sviluppo del trombo così come la trombina, che costituisce il prodotto finale della cascata emocoagulativa). Per questa ragione molte società scientifiche a fini della prevenzione trombotica pongono le indicazione all'uso di acido acetilsalicilico (ASA) a basse dosi.
Quale tipo di esercizio è utile nel paziente diabetico?
E' utile sia l’esercizio fisico aerobico, che quello di resi-stenza, quest'ultimo è importante per aumentare la forza muscolare.
L’esercizio aerobico come camminare a passo svelto, praticare la corsa,lo sci da fondo,andare in bicicletta etc. sono utili inoltre per ridurre il peso corporeo, in particola-re la massa grassa addominale. Inoltre induce un miglio-ramento dell’efficienza del sistema cardiovascolare cioè aumenta il VO2max (trasporto massimo di ossigeno ai muscoli). L'esercizio ha un'azione favorevole sul control-lo del metabolico lipidico e riduce anche gli altri fattori di rischio cardiovascolare. L’esercizio di resistenza come il sollevamento pesi o gli esercizi con bende elastiche ser-ve ad aumentare la forza muscolare e quindi a preve-nire gli infortuni e le cadute.
Quale intensità?
L’esercizio fisico per una persona sedentaria deve esse-re commisurato allo stato di forma fisica, basato su una valutazione specialistica che valuti la capacità aerobica (test da sforzo al tapis roulant) e stimi la massima forza dei vari distretti muscolari (ripetizioni con pesi). In linea di massima è meglio iniziare con un’ intensità pari al 50% della capacità massima funzionale e poi incre-mentare gradualmente (ogni 6 sedute) sino al 65% della capacità aerobica e di forza massimale. Per quanto riguarda il la-voro aerobico,si può stimare che una persona di 50 anni che abbia una frequenza cardiaca (FC) massimale di 170 battiti minuto (220-età) ed una Frequenza cardiaca a riposo di 70 b/m, per lavorare al 50% della frequenza cardiaca,debba esercitarsi ad una frequenza cardiaca di circa 105 b/m.Questo ultimo valore si ottiene utilizzando la formula della riserva cardiaca di Karvonen:
[ (FCmax- Fc riposo) x 0, 5 (%intensità) - FC riposo].
Con quale frequenza devono essere effettua-te le sedute di allenamento.
La frequenza minima di esercizio fisico che comporta be-nefici nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 è di 2 se-dute settimanali,distribuite ad intervalli regolari (ad esem-pio il lunedì ed il giovedì).Le Società scientifiche rac-comandano però almeno 3 sedute settimanali, dato che vi è una correlazione tra numero di sedute di allena-mento e benefici.
Il volume di esercizio o la quantità di dispendio ener-getico ottenuta con l’esercizio fisico deve essere di alme-no 10 MET·h-1·settimana-1 che equivalgono a circa 150 minuti di esercizio alla settimana (ad esempio trenta minuti per 5 giorni alla settimana). Il massimo dei bene-fici si ottiene se i pazienti praticano l’esercizio per 25-30 MET·h-1·settimana-1, che equivale a percorrere circa 30 km alla settimana alla velocità di 4-5 km/h.
L’esercizio fisico, può essere praticato, ovviamente dopo valutazione medica di idoneità, a tutte le età.
.QUALE E' IL TARGET PRESSORIO NEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO
.QUALE E' IL TARGET DELLA COLESTEROLEMIA NEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO
.UTILITA' DELL ATTIVITA' FISICA NEL PAZIENTE CON DIABTE MELLITO.
