Il termine "colesterolo" deriva dal greco antico, χολή ("bile") e στερεός ("solido", perché cristallizzabile) ed è stato introdotto per la prima volta nel 1894.

La desinenza olo è dovuto al fatto che sul C3 del primo anello di carbonio è presente un gruppo alcolico, della serie delle sterine (o steroli).

È una sostanza di colore bianco con una consistenza si-mile a quella della cera, insolubile in acqua e solubile nei solventi organici.

La sua presenza era già stata riscontrata nei calcoli della cistifellea nel 1784.

La biosintesi si svolge sotto il controllo del siste- ma endocrino in particolare della tiroide e delle gonadi;gioca un ruolo sul controllo della biosintesi anche l'apporto alimentare,nel senso che una die-ta ricca di colesterolo ne rallenta la sintesi endo- gena,mentre una dieta carente stimola la sua bio-sintesi.

Soltanto una piccola quantità di colesterolo di cui l'organismo ha bisogno, viene assunta con gli ali- menti.

Il colesterolo viene metabolizzato ad acido colico e sotto tale forma viene escreto con la bile.

La quantità di colesterolo presente nel sangue, scientificamente viene chiamata colesterolemia; viene misurata su un piccolo campione di sangue prelevato a digiuno da almeno 10-12 ore e viene espressa in milligrammi di colesterolo per decilitro di sangue (mg/dl).

La colesterolemia è influenzata dal ritmo con cui l'organismo, soprattutto a livello epatico, produce colesterolo ed anche, se in misura minore, dalla dieta. E' buona norma che nei giorni che precedo-no il prelievo per l'esame, l'alimentazione debba essere povera di cibi grassi e di alcool, per non al-terare i valori di colesterolemia.

Una persona sana,del peso di circa 70 kg,contiene in totale circa 35 gr di colesterolo;ogni giorno sin-tetizza circa 1 grammo di colesterolo e con la dieta ne assume intorno a 250 mg/die.

Numerosi fattori come sesso, età, genetica, stile alimentare, attività fisica, etc influenzano i valori di colesterolemia,la quale nell’adulto mediamente si attesta tra i 140 ed i 200 mg/dl.

Quando la concentrazione di colesterolo nel san- gue supera tali valori o meglio quando supera i valori ritenuti normali per una specifica popolazio-ne, si parla di ipercolesterolemia.

L'eccessiva concentrazione di colesterolo nel sangue non è una vera e propria malattia,ma è u- na alterazione metabolica che può divenire causa di numerosi processi patologici, in particolare di patologie cardiovascolari.

In pratica l'ipercolesterolemia non dà sintomi di rilievo,mentre quando perdura nel tempo (molti anni),favorisce la formazione di placche ateroma-siche sulle pareti interne delle arterie.Tali placche possono ridurre il flusso ematico fino ad interrom-perlo, privando gli organi a valle come cuore, cervello, etc di un adeguato apporto di ossigeno e di nutrienti.

Esiste anche il rischio che il vaso sanguigno ammalato vada incontro a rottura o che la placca ateromasica si rompa (rottura di placca) e inne-schi la cascata coagulativa, con formazione di un trombo che assai di frequente è causa di un infar-to cardiaco acuto o di un ictus cerebri.

Il colesterolo, come tutti i lipidi presenti nel san- gue, non è solubile in ambiente acquoso,pertanto, per essere trasportato nel torrente circolatorio, si deve legare a specifiche lipoproteine.

Le lipoproteine (lipoprotidi) alle quali si lega-no i lipidi del sangue sono macromolecole compo-ste da una proteina e da lipidi di varia natura:

• colesterolo,
• esteri del colesterolo,
• fosfolipidi,
• trigliceridi.

La seguente tabella mostra il contenuto di colesterolo in 100 g di fegato di maiale.

Quando in cucina si utilizza il fegato, bisogna ri-cordare che esso contiene una elevata concentra-zione di colesterolo.

Riguardo in particolare ai fegatelli, nel conteggio, bisogna aggiungere il colesterolo della rete (o- mento) usata per avvolgere i pezzetti di fegato e dei grassi per la cottura.Di questo piatto tipico della cucina toscana ci sono riferimenti in un libro di cucina del XIV secolo; inoltre anche il poeta to-scano Pietro Aretino (1492-1556) ne fa menzio-ne nei suoi scritti attribuendo ai fiorentini l’usan-za di “vestire” con l'omento i fegatelli di maiale.

.Il consumo frequente di uova e di prodotti che le contengono come la pasta all’uovo deve essere evitato.

Un uovo pesa in media 60 g, di cui 8 g il guscio, 37 g l'al- bume e 16 g il tuorlo: l'albume non contiene colestero-lo,mentre esso si concentra tutto nel tuorlo.Un uovo di medie dimensioni contiene all'incirca 200 mg di coleste-rolo, che corrispondono a  circa l'80% del colesterolo da assumere giornalmente (circa 300 mg). Nel conteggio del colesterolo assunto con le uova, come accennato sopra, bisogna mettere in conto anche quello assunto con le uo-va utilizzate per la preparazione di alcuni alimenti come la pasta all'uovo, il pane all'uovo e al burro, le torte, i cibi impanati. Ciononostante una  metanalisi del 2013 su stu-di di coorte prospettici, raccolti da PubMed e Embase ha evidenziato che il consumo di massimo un uovo al giorno non è associato ad un aumentato rischio di malattia coro-narica o ictus.BMJ 2013; 346:e 8539.

 

Oggi, salvo casi particolari,anche alle persone che hanno un tasso elevato di colesterolo nel sangue, si può concedere di consumare 2-3 uova alla set- timana.Negli altri casi si possono mangiare anche 4 uova alla settimana.

Le nuove indicazioni sono anche la conseguenza della qualità delle uova presenti oggi sul mercato, le quali hanno un contenuto inferiore di colestero- lo rispetto al passato.Questo"miglioramento"è do-vuto ad una maggiore attenzione riservata all'ali-mentazione del pollame.

 

Per quanto riguarda gli altri cibi ricchi di colesterolo biso- gna consumarli solo occasionalmente, come ad esempio la carne di anatra, di oca, di agnello, la carne macinata,le carni insaccate come salcicce,mortadella, wurstel, le frat-taglie come cervello,reni, fegato,timo; tra i pesci le ostri-che, i mitili, gli scampi, le aragoste, le uova di pesce.

 

E' ormai diffusamente noto che la "dieta mediterranea" è capace di controllare l' ipercolesterolemia. La "dieta mediterranea" si caratterizza per una riduzione dell' as- sunzione di grassi, in particolare di grassi animali conte- nuti nelle carni e nel latte e derivati e nell'assunzione quotidiana di alimenti ricchi di fibre; oltre alla dieta deve essere adottata la pratica di un' attività fisica di tipo aero-bico e in modo costante.

 

Questi risultati non sono una novità in quanto già la Scuola Medica Salernitana** era a conoscenza degli ef- fetti benefici delle noci, anche se riteneva che un abuso potesse essere nocivo. A proposito, secondo la Scuola Salernitana: “Unica nux prodest, nocet altera, tertia mors est” ****.

 

Questi farmaci chiamati statine riducono i livelli di colesterolo e contestualmente hanno dimostra-to di essere capaci di ridurre il rischio di infarto del 30% circa sia in prevenzione primaria(cioè nei pazienti che non hanno mai avuto malattie car-diache) che in prevenzione secondaria (cioè nei pazienti reduci da una malattia cardiaca).

La terapia con statine è pertanto ampiamente usata sia nel trattamento che nella prevenzione delle malattie car- diovascolari.

Alcuni trials che hanno utilizzato la terapia con statine nel trattamento che nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Anche in prevenzione secondaria, cioè nei pazienti reduci da un evento acuto coronarico, gli studi GREACE, 4S, CARE, LIPID, HPS hanno dimostrato di ridurre in modo significativo la mortalità totale, la mortalità per malattia coronarica, la morbilità coronarica e l'ictus.

Le statine riducono il colesterolo totale in maniera dose-dipendente e cioè in media del 30-40%,agen

do soprattutto sul colesterolo LDL, la cui riduzio-ne è in media del 20-25% e arriva al 55% con le dosi massime di alcune molecole;vedi tabella sot-

tostante;

===========================================Le statine inducono anche una riduzione anche dei trigliceridi plasmatici (-10%), mentre il co-lesterolo HDL rimane invariato o tende ad aumen-tare solo lievemente del 10%.

Vi sono evidenze che anche bassi livelli di HDL-C ed elevati livelli di trigliceridi sono anch'essi forti fattori predittori di rischio per la malattia cardiovascolare.

Gli effetti sui livelli di colesterolo nel sangue si re-gistrano già dopo un paio di settimane dall'inizio del trattamento e raggiungono il loro apice dopo 30-40 giorni.

Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/salute/statine.htm 

 

Oltre all'effetto sulla diminuizione dei lipidi circolanti, le statine hanno mostrato un'azione benefica diretta sull'en-dotelio, mediante la stimolazione della e-NOS (ossidoni-trico-sintetasi) e mediata da meccanismi pleiotropici e antinfiammatori.

In sintesi la terapia con statine non è associata ad un aumento significativo del colesterolo-HDL e ad una dimi-nuzione significativa dei livelli di trigliceridi.

 

 

Effetti collaterali e controindicazioni delle Statine

In genere le statine sono ben tollerate. Gli eventuali effetti collaterali, spesso transitori, possono consistere in sintomi come disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, cefalea. In una piccola percentuale di casi (0,5-2%) possono provocare un aumento asintomatico dei livelli delle transaminasi epatiche, che di solito regredisce riducendo il dosaggio del farmaco. All’impiego di statine è associato, sia pure con un'incidenza bassa, il rischio di forme di tossicità muscolare: mialgia (1-5% dei casi), miosite (0,1-0,2%) e rabdomiolisi (0,01-0,02%). La maggior parte degli eventuali effetti collaterali associati alla somministrazione di statine è lieve e tende a scomparire. I problemi muscolari e le anomalie a livello del fegato sono eventi rari, ma non è da escludere che il medico ritenga necessario eseguire regolarmente delle analisi per valutare un’eventuale disfunzione epatica. La comparsa di tossicità muscolare sembra essere legata ad alcuni fattori predisponenti, tra cui il principale è l'assunzione concomitante di altri farmaci che vengono metabolizzati in modo analogo alle statine (per esempio fibrati, ciclosporina, macrolidi, warfarin, digossina e antifungini azolici). Quello delle interazioni con altri medicinali rappresenta l'aspetto critico fondamentale del trattamento con statine. Infatti, spesso coloro che le assumono soffrono di patologie che richiedono anche la somministrazione di altri farmaci che, in combinazione con le statine, possono in alcuni casi ridurne l’efficacia o aumentare il rischio di effetti collaterali, come per esempio lo sviluppo di una miopatia. In generale, la possibilità di interazione con warfarin e cumarinici, fibrati ed ezetimibe dovrebbe essere presa in considerazione prima di assumere qualsiasi statina. Più in particolare, la simvastatina e l'atorvastatina possono interagire con i principi attivi che inibiscono o stimolano il metabolismo attraverso l'enzima citocromo P450 (CYP3A4) e con quelle che influenzano l'attività delle proteine di trasporto, per esempio l'itraconazolo, il ketoconazolo, l'eritromicina, la claritromicina, la telitromicina, gli inibitori della proteasi dell'Hiv, la ciclosporina, il danazolo, verapamil e amiodarone, il diltiazem, il warfarin e i cumarinici, l'ezetimibe e i fibrati. Inoltre non dovrebbero essere assunte insieme al succo di pompelmo. L'iperico e farmaci come l'efavirenz e la rifampicina possono ridurre sia le concentrazioni di simvastatina nel sangue sia quelle di atorvastatina. Queste ultime possono essere ridotte anche dal colestipolo, ma la combinazione dei due medicinali può aumentare gli effetti sui livelli di lipidi nel sangue. La fluvastatina dovrebbe invece essere assunta con cautela insieme a ciclosporina, fluconazolo, fenitoina e glibencamise, mentre nel caso della prevastatina si dovrebbe fare attenzione alla combinazione con ciclosporina, eritromicina e claritromicina. Inoltre i suoi livelli plasmatici diminuiscono in caso di assunzione di colestiramina e colestipolo. Infi-ne,la rosuvastatina è controindicata con la ciclosporina. La sua combinazione con gli inibitori della proteasi dell'Hiv non è raccomandata e gli antiacidi riducono i suoi livelli plasmatici. L'assunzione di statine è controindicata in presenza di patologie biliari e di disfunzioni epatiche (acute o croniche), oltre che in gravidanza e nei bambi-ni.I pazienti che assumono statine vanno spesso incontro a effetti collaterali quali disturbi gastrointestinali, atralgia, mialgia e disturbi del sonno. Questi, tuttavia, potrebbero non essere causati dalle caratteristiche molecolari del trattamento ma dal fatto stesso di assumerlo. Sono stati presentati nel corso delle Scientific Sessions 2020 dell’American Heart Association (AHA20) i risultati del trial SAMSON, che ha indagato l’effetto nocebo associato all’assunzione delle statine con un disegno N-of-1.I ricercatori hanno preso in considerazione 60 pazienti che avevano dovuto sospendere il trattamento con statine a causa di effetti collaterali non tollerabili. Questi sono stati convocati presso l’Hammersmith Hospital di Londra, dove sono state consegnate loro 12 confezioni di medicinale: 4 di queste contenevano atorvastatina 20 mg, 4 contenevano un placebo e 4 erano vuote.All’inizio di ogni mese i ricercatori comuni-cavano ai pazienti quale confezione aprire, secondo uno schema completamente casuale. I soggetti comunica-vano quindi via smartphone ai ricercatori la gravità dei sintomi percepiti, utilizzando una scala da  0 a 100. A un anno dal reclutamento i pazienti sono stati convocati ed è stata spiegata loro la relazione tra sintomatologia e tipologia di somministrazione (statina, placebo o nessuna). Sei mesi dopo, poi, nel corso di un ulteriore incontro è stato chiesto loro se in seguito alla discussione sugli effetti collaterali era stato per loro possibile riprendere il trattamento con statine. Come prevedibile, gli effetti collaterali sono risultati quasi nulli quando i pazienti non erano sottoposti a trattamenti, mentre peggioravano quando assumevano la statina. Tuttavia, la gravità degli effetti collaterali esperiti durante la somministrazione del placebo era molto simile – pari a circa il 90% – a quella associata al trattamento con atorvastatina. Durante il trial 71 persone hanno dovuto interrompere la terapia a causa di effetti collaterali non tollerabili ma solo 40 di questi stavano assumendo statine: i restanti erano sottoposti al placebo. Inoltre, è emerso che in seguito alla discussione sugli effetti collaterali ben 30 pazienti su 60 erano riusciti a riprendere il trattamento con statine. 

 

 

La niacina è un farmaco ipolipemizzante capace di ab-bassare il colesterolo-LDL e i trigliceridi e di aumentare HDL-C. Inoltre, la niacina si distingue per la sua capa-cità di agire nei casi in cui sono presenti elevati livelli di lipoproteina (a) piccola [Lp(a)].

La niacina però induce, in una certa percentuale di pa-zienti, un flushing cutaneo; questo fattore limita l' ampio utilizzo di questo importante farmaco.

Alcuni studi hanno dimostrato che la combinazione di statine e niacina è efficace per ridurre lo spessore intima-media della carotide, che è una tipica lesione dell’ atero-sclerosi.

Quando è necessario raggiungere valori estremamente bassi di colesterolemia devono essere utilizzati alte dosi di statine oppure può   essere utilizzata oltre all'associa-zione con niacina, l'associazione ezetimibe/statina cioè un' associazione di un farmaco che riduce l'assorbimento del colesterolo (ezetimibe) e di un farmaco che ne riduce la produzione.

 

Di recente è comparso un nuovo farmaco ipolipemiz-zante, l'inibitore di PCSK9 l'evolocumab. Il trattamento con il nuovo farmaco per la riduzione del colesterolo, evolocumab (AMG 145), negli studi  ha mostrato una ri-duzione statisticamente significativa del colesterolo LDL (low-density lipoprotein) tra il 53% e il 56% rispetto al basale nei pazienti con colesterolo elevato intolleranti alle statine (studio GAUSS-2) e tra il 55% e il 76% rispet-to al placebo quando utilizzato in combinazione al trat-tamento con statine nei pazienti con elevati valori di colesterolemia (studio LAPLACE-2).

In conclusione l'Evolocumab (Repatha) è un anticorpo monoclonale interamente umano inibitore del PCSK9 che riduce in sicurezza i livelli di colesterolo LDL fino al 75% in pazienti difficili da trattare. La marcata e costante riduzione dei livelli di colesterolo LDL determina anche una regressione della placca aterosclerotica.

 

Evolocumab prevede da 1 a 3 iniezioni sottocute, auto-somministrate dal paziente attraverso una penna preri-empita, ogni 2 settimane o 1 sola volta al mese.

 

Approvato dall’Agenzia Italiana del Farmaco in regime di rimborsabilità, evolocumab, in associazione alle statine e/o all'ezetimibe, è indicato per i pazienti adulti con forme severe e resistenti di ipercolesterolemia primaria (incluse le forme familiari eterozigote ed omozigote)e in quelli con dislipidemia mista, nei quali non è possibile tenere sotto controllo i livelli di colesterolo LDL nonostante la terapia ipocolesterolemizzante massimizzata.L'Evolocumab è i-noltre indicato per coloro che sono intolleranti alle stati-ne.

Lo studio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Eleva-ted Risk), disegnato per dimostrare che evolocumab, in ag-giunta a statine, oltre a ridurre i livelli di colesterolo LDL, diminuisce il rischio di eventi quali:

 

• morte cardiovascolare,
• ictus,
• infarto,
• ospedalizzazione per angina instabile               o rivascolarizzazione coronarica.

 

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* I ricercatori del The Copenhagen City Heart Study, in uno studio di coorte prospettico, hanno voluto osservare quale valore di rischio ischemico deve essere attribuito alla presenza di xantelasmi e di gerontoxon (arco cor-neo o senile), sia quando sono presenti da soli o in com-binazione. Nello studio sono stati coinvolti 12.745 sog-getti di età compresa tra i 20 e i 93 anni, basalmente senza malattie cardiache di tipo ischemico. Tutti i sog-getti sono stati seguiti per 33 anni (in media 22 anni) cioè dal 1976 fino al 2009 con un successo del 100% al follow-up.L’obiettivo dell’ analisi era verificare l’incidenza di infarto del miocardio,malattia ischemica cardiaca,stro-ke ischemico, malattia ischemica cerebrale e morte oltre all’ incidenza di aterosclerosi per calcolare l’ esposizione al rischio dei soggetti in funzione della presenza o meno di xantelasmi e gerontoxon al basale.I risultati hanno mo-strato che 563 (4,4%) dei partecipanti avevano xantela-smi al basale e 3.159 (24,8%) avevano il gerontoxon. Durante il follow-up 1.872 soggetti hanno sviluppato in-farto del miocardio, 3.699 ischemia miocardica, 1.498 stroke ischemico, 1.815 ischemia cerebro-vascolare e 8.507 sono deceduti. L’analisi multifattoriale aggiustata ha mostrato che i soggetti con xantelasmi al basale ave-vano un rischio più alto di sviluppare malattie cardiova-scolari ma non cerebro-vascolari: infarto del miocardio: rapporto di causa-effetto  HR 1,48; ischemia miocardica HR 1,39; stroke ischemico HR 0,94; malattia cerebrale ischemica HR 0,91; severa aterosclerosi HR 1,69; morte HR 1,14. Tutte le valutazioni analoghe per i soggetti con e senza il solo gerontoxon al basale non hanno mostrato alcuna significatività. Al contrario i soggetti portatori di xantelasmi e gerontoxon al basale vs coloro senza alcu-no dei 2 segni oculari sono invece a rischio di una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari ma non cerebrovascolari analogamente ai portatori di xantelasmi vs i sani: infarto del miocardio con un rapporto causa-effetto pari a 1,47; ischemia cardiaca con rapporto di causa-effetto pari a 1,56; stroke ischemico con un rap-porto di causa-effetto pari a 0,87; malattia cerebro-va-scolare ischemica con un rapporto di causa-effetto par a 0.86; aterosclerosi severa con un rapporto di causa-effetto pari a 2,75;morte per ogni causa  con un rapporto di causa-effetto par a 1,09.

Non si sono registrate differenze significative tra maschi e femmine nell’esposizione al rischio a 10 anni delle malattie cardiovascolari in presenza di xantelasmi mentre il rischio assoluto più alto di malattia ische-

mica cardiaca è stato rilevato nei soggetti uomini di 70-79 anni con xantelasmi al basale che ha raggiunto il 53% vs il 27% negli stessi soggetti ma senza xantelasmi.

In conclusione lo studio ha dimostrato che la presenza di xantelasmi predice un alto rischio di malattia cardiova-scolare e morte nella popolazione basalmente senza malattie cardiovascolari indipendentemente da altri fattori di rischio,inclusi l’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia.Il gerontoxon invece non ha mostrato di essere un fattore di rischio indipen-dente (BMJ 2011; 343: d5497).

 

**La Scuola Medica Salernitana è stata la prima e più importante istituzione medica d'Europa nel Medioevo.

La Scuola si fondava sulla sintesi della tradizione greco-latina e sulle nozioni provenienti dalla cul- tura araba ed ebraica. Nella storia della medicina la scuola salernitana è fondamentale perchè intro- duce il metodo della prevenzione delle malattie. La scuola è importante anche perchè le donne eb- bero un ruolo importante nella pratica e nell'inse- gnamento della medicina (Mulieres Salernitanae).

In sintesi la scuola per il bagaglio scientifico attin- geva al sistema degli umori elaborato da Ippocra- te e Galeno, ma anche alla esperienza provenien-te dalla pratica quotidiana della medicina e alla traduzione dei testi arabi.

 

***Il canone di Avicenna, tradotto in latino col titolo Liber canonis medicinae, è un trattato scritto da Avicen-na, medico, fisico, filosofo e scienziato musulmano,vissu-suto nella Persia antica nel X secolo.

 

****CON QUALE MECCANISMO LA FRUTTA SECCA PRODUCE EFFETTI POSITIVI?

 

Nella frutta secca si trova:

 

Come tutte le medaglie, anche in questo caso esiste il suo rovescio, nel senso la frutta secca ha effetti positivi sul colesterolo buono, riduce il colesterolo cattivo, ha ef-fetti antiossidanti, ma ha un elevato contenuto calorico. Nel prodotto sgusciato di 100 g di noci, ad esempio,vi so- no 14 g circa di proteine e 68 g di grassi per un contenu- to calorico di circa 680 Kcal (il contenuto in grassi è simi- le per le mandorle, per le nocciole, per i pistacchi, etc).  

Le modificazioni dello stile di vita, assai spesso, sono in grado di abbassare in modo significativo i livelli di cole-sterolo.

 

 

INDICE ANALITICO

 

-LE LINEE GUIDA PER CORREGGERE L'IPERCOLESTEROMIA

 

- LE LINEE GUIDA VENGONO ADOTTATE CORRETTAMENTE?

 

-RIDUZIONE DELLA COLESTEROLEMIA E LESIONI ATERO-SCLEROTICHE

 

-GLOSSARIO