Cuore Sano
FARMACI UTILIZZATI PER IL
TRATTAMENTO DELLA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Numerosi studi clinici controllati di intervento a medio e lungo termine hanno documentato che la riduzione dei valori pressori consente un calo dell’incidenza di eventi e di mortalità cardiovascolare e cerebrovascolare nei sog- getti ipertesi.
Una riduzione media di 5-6 mmHg di pressione diastolica e di 10-12 mm Hg della sistolica per un periodo di qual-che anno diminuisce del 20% la mortalità per cause car-diovascolari e l’incidenza di ictus del 30-50%.L’entità del-la riduzione degli eventi coronarici può variare dal 4% al 22%.
L'approccio terapeutico standard da seguire in caso di ipertensione prevede un primo non farmacologico, che comprende
la riduzione del peso coprporeo, la riduzione dell'introito di sale, un'attività fisica regolare, l'abolizione del fumo di tabacco,la riduzione dello stress e dell'assun-zione di bevande
alcooliche.Gli step successivi mostrano il comportamanto da tenere, riguardo all'approccio farma-cologico.In particolare vengono indicati i farmaci di prima scelta,ovviamente sempre continuando con
l'approccio non farmacologico.In caso di insuccesso vengono sug-gerite le
modificazione da apportare: aggiungere un se-condo farmaco e poi aggiungere un terzo farmaco o so-stituire il primo o il secondo farmaco. In caso di ulteriore insuccesso riesaminare il
paziente,agggiungere un quar-to farmaco, etc.
QUALI SONO LE CLASSI DI FARMACI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
ARTERIOSA?
.ACE-inibitori,
.Antagonisti recettoriali dell' Angiotensina II,
.β-bloccanti,
.Calcioantagonisti,
.Alfabloccanti,
.Diuretici,
.Farmaci cosiddetti modulatori della renina (DIR) come Aliskiren* (Rasilez);
.Associazione di più farmaci. Le associazioni di più farmaci danno la possibilità di poter assumere in un’ unica compressa 2 principi attivi, inoltre, permette di ridurre il numero di pillole assunte dal paziente, aumen-tando l’accettabilità del trattamento (esempio ACE-ini-bitori e diuretici, sartani e diuretici; calcio-antago-nisti e ACE-inibitori come ad esempio l'associa-zione Lercanidipina (10 mg o 20 mg) e Enalapril (20mg),nome commerciale Atover.Detta associa-zione, da uno studio prospettico osservazionale, condotto su circa 9000 pazienti ipertesi, ha mo-strato di avere una frequenza di edema periferico assai basso. Questo perchè L'ACE-in inducendo una vasodilatazione arteriosa e venosa riduce l'e-dema indotto dal calcioantagonista,il quale,da so-lo,inducendo una vasodilatazione arteriolare favo-risce la formazione di edema.
Anche l’associazione olmesartan/amlodipina (40 mg e amlodipina 5 mg o 10 mg, nome commerciale Sevikar), ha dimostrato di essere sicura ed efficace nel migliorare i valori pressori, i parametri di insulino-resistenza e insu- lino-sensibilità.
Perchè una terapia di associazione sia efficace, bisogna associare farmaci che hanno meccanismi d’azione diffe-renti e complementari. Pertanto non bisogna associare 2 farmaci della stessa classe come ad esempio 2 ACE-inibitori o 2 β-bloccanti oppure farmaci della stessa sotto-classe come ad esempio 2 calcioantagonisti diidroridi-dinici o 2 diuretici tiazidici.
Vi sono alcune associazioni che devono essere evitate, come ad esempio l'associazione di farmaci con mecca- nismo d’azione senza effetto ipotensivo additivo come ad esempio l’associazione di un β-bloccante con un ACE-inibitore (o con un AT1-antagonista) in quanto entrambe queste classi di farmaci bloccano il SRA.
Un’altra associazione inutile è quella di un calcio-anta-gonista e di un diuretico e questo perchè i calcio-antago-nisti hanno un effetto natruretico per cui non sembra lo-gico associarli ai diuretici. Inoltre non devono essere as-sociati gli ACE-inibitori con gli AT-1 antagonisti. Tuttavia nella pratica, quando deve essere utilizzata una triplice o quadruplice terapia antiipertensiva, è possibile utilizzare insieme questi farmaci in quanto il singolo componente va ad interagire con gli altri componenti dell’associa- zione.
Altre associazioni che non devono essere proposte sono:
.alfa1-antagonista e clonidina in quanto il loro effetto si annulla reciprocamente;
.calcio-antagonisti non diidropiridinici e β-bloccanti in quanto questi farmaci sommerebbero i loro effetti crono- tropi, dromotropi e inotropi negativi;
.clonidina e β-bloccanti;perchè l’aumento paros-sistico dei valori pressori che si osserva 18-36 ore dalla sospensione della clonidina (“effetto re- bound”) che,sebbene raramente è osservabile an-che con la terapia transdermica,può essere peg-giorato dalla simultanea somministrazione di un β-
bloccante.Infatti,questi farmaci,bloccando i recet- tori β-adrenergici vascolari, che inducono vasodi-latazione,lasciano i recettori alfa-adrenergici va-socostrittori esposti all’aumento delle catecolami-ne plasmatiche indotto dall’ipertono simpatico con
seguente alla sospensione della clonidina (Stefano Taddei, Pisa). Vedi tabella sottostante.
ABLAZIONE DELL' ARTERIA RENALE
Negli ultimi anni è stata sviluppata una metodica invasiva di trattamento dell’ ipertensione refrat- taria che potrebbe segnare un passo decisivo nel trattamento di questa forma morbosa: l’ablazione dell’arteria renale. Il principio su cui si basa è sempre legato all’ iperattivazione del sistema adrenergico che si riscontra assai di frequente nei soggetti ipertesi. In questi pazienti, infatti, l’iper- tono simpatico induce una stimolazione delle fibre simpatiche renali che originano da T10-L2 e de- corrono nell’avventizia dell’arteria renale; l'iper- tono simpatico si traduce in una vasocostrizione dell’arteria renale con conseguente riduzione del flusso ematico renale,aumento dell’ attività del si-stema-renina-angiotensina,ritenzione di sodio e vasocostrizione sistemica.Questo fenomeno può essere controllato effettuando una denervazione localizzata del simpatico renale mediante l’ abla-zione con radiofrequenze delle terminazioni ner-vose che decorrono lungo l’avventizia dell’ arteria renale.
Le Linee Guida Europee, che sono state pub- blicate in simultanea sul Journal of Hypertension, sullo European Heart Journal e su Blood Pressure, costituiscono un suggerimento per il medico che deve curare l’ipertensione, raccomandano una ri- duzione della PAS sotto i 140 mmHg (e della PAD sotto i 90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a basso e moderato rischio, sia in quelli ad elevato rischio e questo a differenza delle pre- cedenti Linee guida, pubblicate nel 2007, che per i pazienti ad alto rischio raccomandavano un target pressorio inferiore a 130/80. Si è visto successivamente che i regimi terapeutici che ridu- cono la PAS a valori prossimi o inferiori a 120-125 mmHg e la PAD sotto i 70-75 mmHg potevano dare luogo ad un aumento (piuttosto che ad un’ ulteriore riduzione) dell’incidenza degli eventi coronarici, fenomeno chiamato della “curva J”. Questo ha portato a riconsiderare la questione del reale beneficio per valori di PA talvolta ridotti in modo eccessivo, con conseguente ipoperfusione degli organi vitali e aumento del rischio cardio-va- scolare. Quindi i target pressori nelle nuove rac- comandazioni riconsiderano i target e fanno ec- cezione per i soggetti diabetici.
Nel documento integrale si trovano tutte le indi- cazioni per quando iniziare un trattamento farma- cologico immediato (pazienti con ipertensione di grado II e III), mentre per i pazienti con iperten- sione di grado I, viene raccomandata la valuta- zione della presenza o meno di altri fattori di ri- schio: il tutto è espresso in chiare tabelle ed algo- ritmi.
Inoltre viene sottolineata l’importanza di un cor- retto stile di vita per prevenire l’insorgenza di ipertensione oppure per coadiuvare la terapia anti ipertensiva e cioè:
1.ridurre il consumo di sale a 5-6 g/die,
2.moderare l’assunzione di alcool,
3.controllare del peso corporeo,
4.praticare un regolare esercizio fisico,
5.cessare con l'abitudine del fumo di sigaretta.
Lo scopo di un recente studio era di valutare la funzio-ne endoteliale negli adulti con pressione arteriosa nor-male alta sottoposti ad un ciclo di allenamento aerobico controllato. Lo studio è stato condotto su 31 volontari con pressione arteriosa normale alta.I soggetti sono stati sot-toposti a un allenamento supervisionato per 12 settimane con cicloergometro. L'intensità dell'esercizio è stata valu-tata monitorando il battito cardiaco con l'intenzione di mantenere l'aumento della frequenza cardiaca nell'inter-vallo tra il 40% e il 65% della massima frequenza cardiaca per l'età. Il gruppo di controllo era composto da 14 adulti sani, non sottoposti a nessun intervento. Il gruppo di controllo è stato esaminato 2 volte a intervalli di 12 settimane (controllo del tempo di non esercizio). La funzione endoteliale vascolare è stata determinata me-diante dilatazione mediata dal flusso (FMD) e misurando i prodotti di ossido di azoto totali (NOx). La misurazione dello spessore complesso intima-media carotideo (IMT) era un metodo indiretto per valutare il rimodellamento vascolare. Sono stati anche valutati la pressione arterio-sa (metodo ABPM), i parametri antropologici e il profilo li-pidico.C'è stato un cambiamento significativo nella dilata-zione mediata dal flusso (dopo 3 mesi di allenamento nel gruppo di studio: da 5,21 ± 2,17% a 9,46 ± 3,69% (p <0,001). Dopo l'allenamento, l'NOx è aumentato anche da 1,01 ± 0,38 μmol/L a 1,27 ± 0,48 μmol/L(p <0,001).Gli effetti sono stati osservati indipendentemente dal sesso dei partecipanti. È interessante notare che è stata os-servata anche una modesta ma significativa riduzione dello spessore complesso intima-media carotideo, da 0,5 ± 0,06 mm a 0,46 ± 0,10 mm (p = 0,04). C'è stata anche una riduzione della percentuale di contenuto di grasso corporeo da 25,01 ± 8,77% a 22,31 ± 8,79% (p <0,001). Non sono stati rilevati cambiamenti statisticamente signi-ficativi dopo 12 settimane di allenamento nella pressio-ne sanguigna e nel profilo lipidico. Nel gruppo di controllo non sono state osservate variazioni statistacamente significative di alcun parametro. L'esercizio aerobico regolare migliora la funzione endoteliale dipendente dall' ossido nitrico e può iniziare la regressione dell' atero-sclerosi nelle persone con pressione arteriosa normale alta.Glodzik J et al:J Physiol Pharmacol.2018 Oct;69 (5).
Dieta DASH
DASH è il nome di una dieta nata all’Università di Har-vard negli anni Novanta; è una dieta povera di sale e ric-ca di frutta, verdura, cereali integrali, latticini a basso contenuto di grassi e proteine magre; sostanzialmente è basata sulla dieta mediterranea. DASH è l’acronimo di “Dietary Approaches to Stop Hypertension”.
Tutto è nato dall'osservazione che i vegetariani hanno valori di pressione arteriosa più bassi rispetto ai non-ve-getariani; è stato osservato che questa dieta non solo riduce i valori pressori ma gioverebbe anche alla salute del cuore, riducendo il rischio di scompenso cardiaco.
Per verificare gli effetti sulla pressione arteriosa di tale dieta. Lawrence Appel et al.hanno voluto controllare gli effetti su un gruppo di soggetti ipertesi. in particolare hanno studiato l’effetto di una dieta ricca di frutta,verdura e latticini poveri di grassi su un gruppo di pazienti affetti da ipertensione arteriosa. Nello studio chiamato Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) sono stati arruo-lati 459 adulti con PAS<160 mmHg e PAD tra 80 e 95 mmHg non in terapia antipertensiva.
Essi sono stati assegnati in modo casuale al gruppo con una dieta di controllo oppure al gruppo con dieta DASH, ricca di frutta, verdura e prodotti caseari magri e povera di grassi saturi e di cibi con zuccheri aggiunti.
Dopo 8 settimane è stata evidenziata una riduzione assai significativa nei soggetti assoggettati alla dieta DASH. Altri studi hanno dimostrato che la dieta DASH è in grado di ridurre anche il colesterolo totale e i colesterolo-LDL, l’infiammazione e la progressione del danno d’organo.
I principi fondamentali su cui su basa la dieta DASH sono i seguenti: occorre, innanzitutto, evitare gli alimenti o i condimenti che possono portare ad un innalzamento della pressione, per cui bisogna ridurre quanto più è pos-sibile (se non addirittura abolire) il sale, che rappresenta il più grande nemico del cuore e i cibi contenenti grassi saturi e colesterolo (come carni, insaccati, formaggi e latticini) e quelli che possono produrre picchi glicemici (i dolciumi di ogni tipo). Le verdure consigliate sono: pomo-dori, finocchi, broccoli, spinaci e zucca.
La frutta consigliata è: mele, albicocca, ciliegie, prugne.
E’ possibile consumare anche frutta secca come man-dorle e noci ma attenzione a non esagerare perchè con-tengono molte più calorie rispetto a quelli presenti nella frutta fresca.
I cibi che vanno privilegiati in sintesi i seguenti:
-
Frutta e verdura di stagione
- Cereali integrali
- Latticini magri
- Carne bianca
- Pesce azzurro
- Legumi
- Semi oleosi
- Frutta secca.
Bisogna in pratica preferire i cereali, le verdure e i cibi contenenti grassi "Omega 3" (soprattutto, il pesce azzurro). I cibi devono essere cucinati in maniera con pochi condimenti.
Alcuni dietologi propongono una dieta che non impone un menù fisso giorno dopo giorno, ma vengono indicate delle porzioni settimanali suddivise per tipologie di alimenti e poi sarà il paziente ad organizzarsi il regime alimentare come meglio crede.Vedi lo schema piramidale sottostante.
Un esempio di Dieta Dash settimanale potrebbe essere la seguente:
Lunedì
Colazione: latte parzialmente scremato con corn-flakes
Spuntino: frutta fresca di stagione
Pranzo: un panino con formaggio magro, pomodori ed in-salata verde
Spuntino: verdura cruda
Cena: zuppa di legumi con insalata e pane integrale
Martedì
Colazione: latte parzialmente scremato con cornflakes
Spuntino: frutta fresca
Pranzo:cereali integrali a scelta con verdure di vario tipo
Spuntino: yogurt magro
Cena: salmone con verdure grigliate e pane integrale
Mercoledì
Colazione: yogurt magro, frutta e pane integrale
Spuntino: frutta secca
Pranzo: cereali integrali con pomodori e formaggio ma-gro
Spuntino: verdura cruda
Cena: pesce alla griglia con patate al forno
Giovedì
Colazione: pane di segale con marmellata senza zucche-ro, spremuta d’arancia
Spuntino: frutta secca
Pranzo: carne magra con insalata verde e pane integrale
Spuntino: frutta fresca di stagione
Cena: riso integrale con verdure
Venerdì
Colazione: fette biscottate integrali con marmellata senza zucchero e tè
Spuntino: yogurt magro
Pranzo: risotto ai gamberetti e verdura
Spuntino: frutta fresca
Cena: polpette vegetali con contorno di verdure di stagio-ne
Sabato
Colazione: yogurt magro, frutta e pane integrale
Spuntino: verdura cruda
Pranzo: spaghetti integrali al pomodoro e parmigiano, verdura di stagione
Spuntino: frutta secca
Cena:carne bianca ai ferri con insalatona e pane integra-le
Domenica
Colazione: fette biscottate integrali con marmellata senza zucchero e tè
Spuntino: verdura cruda
Pranzo: spaghetti integrali con verdure e parmigiano
Spuntino: frutta fresca di stagione
Cena: formaggio magro con verdure al forno.
Riguardo la scelta dei farmaci viene lasciata al medico la scelta del farmaco più adatto alle condi- zioni cliniche di ciascun paziente rammentandone però la maggior utilità di ciascuna classe in deter-minate condizioni cliniche associate, come, ad esempio, in pazienti con presenza di micro-albu-minuria o di danno renale in cui vanno preferiti ACE-inibitori o sartani, così come è bene non usa-re β-bloccanti negli asmatici.
In sintesi le indicazioni delle Linee Guida promuo- vono un trattamento individualizzato senza indi-care una gerarchia d’uso per classi farmacologi-che. Le associazioni consigliate riprendono le op-portunità già note nelle precedenti edizioni delle Linee Guida,consigliando di evitare l’associazione tra ACE-in e ARB.Infine viene sottolineata l’impor-tanza crescente per il monitoreggio della pressio-ne arteriosa a casa del paziente, accanto a quello ambulatoriale, così come la necessità di una valu-tazione della totalità dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari per ogni soggetto trovato iperteso.
La Polipillola antipertensiva e ipolipemizzante riduce di 1/4 il rischio cardiovascolare. Uno studio pubblicato 2019 su New England Journal of Medicine ha dimostrato che una sola compressa con basse dosi di 3 farmaci anti-pertensivi e uno per ipocolesterolemizzante riduce di 1/4 il rischio di malattie cardiovascolari. Thomas Wang, coor-dinatore dello studio e capo della divisione di medicina cardiovascolare presso il Vanderbilt University Medical Center afferma che «Nonostante la polipillola in preven-zione cardiovascolare sia già stata studiata, ci sono pochi dati sull'omogeneità dei suoi effetti in differenti popolazioni di pazienti. Resta infatti da chiarire se i benefici ottenuti siano a solo vantaggio degli individui con elevati fattori di rischio individuale, mentre quelli a rischio normale ne subiscano invece solo gli effetti col-laterali con poco vantaggio in termini di prevenzione cardiovascolare».In pratica la polipillola potrebbe contri-buire al superamento delle disparità sanitarie basate sulla residenzialità disagiata e sulla classe socioeco-nomica che esistono in alcuni paesi. Allo studio, control-lato e randomizzato hanno preso parte 303 adulti ameri-cani senza malattie cardiovascolari,96% neri, 60% donne e 75% con un reddito annuo inferiore a 15.000 $. Essi sono stati seguiti presso i centri sanitari di comunità, me-tà dei quali sono stati assegnati per 12 mesi alla terapia con una polipillola giornaliera che conteneva 4 farmaci a basso dosaggio noti per ridurre la pressione e il coleste-rolo-LDL: atorvastatina (10mg), amlodipina (2,5mg), lo-sartan (25mg) e idroclorotiazide (12,5mg), mentre l'altra metà ha continuato ad assumere le cure consuete.
Al follow up a 12 mesi, nel gruppo polipillola sia i valori pressori sia i livelli di colesterolo LDL si sono ridotti in modo significativo rispetto al gruppo di controllo, tradu-cendosi in una riduzione stimata del 25% del rischio di un evento cardiovascolare. il Prof Wang ha concluso che "Molti pazienti, specie i più svantaggiati socialmente, devono affrontare una serie di barriere per ottenere le cure di cui hanno bisogno".Tali barriere includono costi e complessità dei regimi terapeutici,quindi sono necessarie strategie innovative per migliorare la fornitura di cure preventive, specialmente quando si tratta di individui socio-economicamente vulnerabili. N Engl J Med 2019.
COVID-19 e Ipertensione Arteriosa:la voce della SIIA
Terapia farmacologica Antipertensiva e COVID-19: la posizione della SIIA ribadita da Società Scientifiche Europee ed Internazionali.
Recenti notizie apparse sulla stampa laica e relative ad una presunta relazione tra ipertensione e COVID-19, nonché tra l’assunzione di terapia antiipertensiva a base di tali inibitori [ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’ angiotensina II (ARB)] e rischio di infezione da corona-virus, stanno contribuendo a mettere in dubbio le certezze acquisite da anni di studi e di evidenze speri-mentali.
Il ruolo delle Società Scientifiche in questi frangenti è quello di garantire punti di riferimento basati su evidenze solide e provate per la pratica quotidiana. La Società Ita-liana dell’Ipertensione Arteriosa/Lega Italiana contro L’Ipertensione Arteriosa non si sottrae a questo ruolo, e nell’assumere una posizione chiara e ferma, riprende e ulteriormente elabora quanto già precedentemente espo-sto da altre Società Internazionali (International Society of Hypertension, European Society of Hypertension, Council of Hypertension of the European Society of Cardiology, Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Heart Failure Society).In modo simile alla SIIA, queste Società affermano quanto segue:
1)Non esistono evidenze che associano l’ipertensione alla malattia COVID-19: se l’ipertensione fosse un fattore predisponente all’infezione da coronavirus, dovrebbero esserci più pazienti ipertesi tra i malati COVID-19 rispetto a quanto osservato nella popolazione generale; ad oggi non ci sono prove che le persone con ipertensione siano sovrarappresentate tra quelle gravemente infette da COVID-19.
2)Non esistono evidenze cliniche nell'uomo che associ-no l’assunzione di ACE-Inibitori o ARB alla malattia COVID-19. Allo stato attuale non possiamo né dire che migliorino né dire che peggiorino la suscettibilità all'infe-zione da coronarovirus.
3)Non esistono dati clinici in pazienti che possano con-fermare l'effetto dannoso (neanche quello protettivo) di ACE-Inibitori e ARB nel contesto dell'epidemia di pande-mia COVID-19.
Pertanto la SIIA Società Italiana dell’Ipertensione Arterio-sa-Lega Italiana contro l’Ipertensione arteriosa ribadisce che:
A)In pazienti ipertesi stabili con infezioni COVID-19 o a rischio di infezioni COVID-19, il trattamento con ACEI e ARB deve essere eseguito secondo le raccomandazioni contenute nelle linee guida ESC / ESH del 2018.
B)Analogamente, in tutti i pazienti attualmente in terapia con ACE-inibitori, ARB e nel caso dei pazienti con scom-penso cardiaco, anche gli ARNI, tali farmaci non devono essere sospesi.
C)Nei pazienti con COVID-19 con sintomi gravi o sepsi, ACE-inibitori e ARB , alla stregua di tutti gli altri farmaci antipertensivi, devono essere usati o sospesi caso per caso, tenendo conto delle linee guida attuali.
La Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa-Lega Italia-na contro l’Ipertensione Arteriosa, auspica e promuove ulteriori ricerche che analizzino i dati in costante aumen-to sull'impatto dell'ipertensione e dei farmaci antiper-tensivi, in particolare ACE-inibitori e ARB, sul decorso clinico delle infezioni da COVID-19, in modo da potere aggiornare le proprie posizioni man mano che nuove evidenze si rendano disponibili.
Per la Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa-Lega Italiana contro l’Ipertensione Arteriosa.Il Presidente Prof Guido Grassi.
*Il ruolo di Aliskiren nella terapia antipertensiva non è ancora ben definito. Poiché in alcuni pa-zienti l' Aliskiren può causare aumenti della pres-sione sanguigna, il farmaco secondo alcuni stu-diosi dovrebbe essere impiegato solo nei pazienti:
-con ipertensione mediata dalla renina,
-che presentano eventi avversi con ACE-inibitori, sartani o β-bloccanti,
-che non rispondono alla terapia con i farmaci delle altre classi.
