RELAZIONE TRA

IPERTENSIONE

ARTERIOSA E

DANNI CARDIO-

VASCOLARI.

L'ictus cerebrale in Italia rappresenta la terza causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie; è inoltre la prima causa assoluta di disabilità.

In particolare l'ictus ischemico o infarto cerebrale è di gran lunga più frequente (circa 85% dei casi) rispetto all' ictus emorragico. In caso di ictus ischemico se l'ostacolo alla circolazione cerebrale non viene rimosso entro pochi minuti le cellule nervose vanno incontro ad un danno de-finitivo.

L'ictus emorragico è invece dovuto invece alla rottura di un'arteria cerebrale.Ciò si verifica in seguito all'aumento della pressione arteriosa, come nel caso dell'emorragia cerebrale,oppure per la presenza di una malformazione della parete di un'arteria cerebrale (aneurisma). 

L'ictus può colpire improvvisamente,spesso senza preavviso e senza dolore.E' possibile che in alcuni casi una cefalea intensa e improvvisa possa pre-cedere l’ictus. 

Nel paziente con ipertensione arteriosa il rischio cardio-vascolare incrementa con l’aumentare dell’età del sog-getto; in pratica il fattore età induce, importanti conse-guenze sulla mortalità per coronaropatia che per ictus. Riguardo alle differenze di genere per un’età compresa fra 34 e 74 anni il rischio di morte per malattie cerebro-vascolari o cardiovascolari è complessivamente mag-giore nell’uomo che nella donna; tale differenza tende però progressivamente a ridursi con l’avanzare dell’età fino all’età di 75 anni, quando il rischio diviene simile in entrambi i sessi. In buona sostanza la donna in periodo post-menopausale mostra un rischio di malattie cardio-vascolari e cerebrovascolari pari a quello dell’uomo.

Inoltre sia i valori di PAS che di PAD hanno mostrato una relazione diretta ed indipendente con la vasculopatia pe-riferirica e con l’ insufficienza cardiaca sia nel maschio che nella donna.

Egli ipotizzava che "l'alterata qualità del sangue modifica la circolazione microscopica e capillare del rene a tal punto da rendere più intensa l'azione necessaria per for-zare il sangue lungo le suddivisioni più distali del sistema vascolare".

La teoria renale dell'ipertensione arteriosa, redatta da Bright è Importante perché pone il rene al centro della patogenesi dell' ipertensione arteriosa.

Oggi è consolidato il concetto che la componente renale è un reperto costantemente associato all'ipertensione ar-teriosa,anche in quella definita "ipertensione essenzia-le".

L'ipertensione è dunque legata alla disfunzione renale, intesa anche come anomalia genetica o familiare,ano-malia che agisce con la mediazione di sostanze vaso-at-tive o attraverso l'espansione dei volumi idro-salini per un aumentato riassorbimento tubulare, cioè per un'alterazio-ne del rapporto tra pressione sanguigna ed escrezione renale di sodio.

Evidenze sperimentali e cliniche confermano che il rene svolge un ruolo patogenetico decisivo nella genesi dell' ipertensione e spiegano il motivo per cui l'elevata pres-sione arteriosa è una componente costante della nefro-patia, anche quando la filtrazione glomerulare appare normale. Il precoce sviluppo di ipertensione arteriosa nel-la nefropatia diabetica e nel rene policistico, anche quan-do la funzione renale non è ancora compromessa, è ri-scontrabile frequentemente nella pratica clinica.

I meccanismi con cui la nefropatia determina un incre-mento della pressione arteriosa variano a seconda della gravità della disfunzione renale e del tipo di malattia, cioè glomerulare, tubulo-interstiziale, vascolare.

La fisiopatologia dell' ipertensione arteriosa nelle malattie renali prevede queste componenti:

Gli eventi fisiopatologici che correlano  l' ipertensione alla nefropatia e viceversa, oggi si è  arricchita della compo-nente genetica delle malattie. Le determinanti genetiche sono alla base del fenomeno della sensibilità al sale. Poiché il rene è un organo fondamentale per il metaboli-smo del sale sono stati studiati i geni che regolano i ca-nali e i trasportatori ionici renali: adducina e proteina G. Di recente è stata evidenziata una correlazione tra poli-morfismo genico del Sistema Renina-Angiotensina(RAS) e alterazioni pressorie, progressione dell'insufficienza re-nale e malattie cardiovascolari.

In sintesi l' ipertensione arteriosa deve essere intesa co-me una patologia multifattoriale, dove i fattori genetici in-teragiscono con quelli ambientali. Barker, epidemiologo dell'Università di Southampton ha dimostrato che gli indi- vidui che hanno avuto un ritardo di crescita intra-uterina e un basso peso corporeo alla nascita sono inclini a svi-luppare ipertensione arteriosa ed alterazioni vasculo-le-sive. Nel rene l'alterato sviluppo vascolare comporta un basso numero di nefroni alla nascita, mentre le altera-zioni vasculo-lesive dei piccoli e medi vasi, contribui-scono alla ischemia, alla perdita di efficienza glomerulare e alla iperfiltrazione compensatoria degli altri glomeruli indenni, esposti gradualmente all'ipertensione intraglo-merulare. L'ipertensione intraglomerulare a sua volta rap-presenta un fattore favorente la glomerulosclerosi.

Quando si instaura una ridotta funzionalità renale è os-servazione comune che il controllo dell’ipertensione arte-riosa diviene più complesso rispetto agli altri pazienti. Esiste dunque un rapporto bidirezionale tra ipertensione arteriosa-rene, rene-ipertensione arteriosa   e rischio car-diovascolare.

Per questo motivo,nel calcolo del rischio cardiova-scolare individuale,oltre all’ipertensione e all’albu-minuria deve essere considerato il volume del fil-trato glomerulare mediante idonee formule come viene raccomandato dalle Linee Guida per l’Iper-tensione Arteriosa della ESC/ESH per tutti i pazienti ipertesi. J Hypertens 2007, 25:1105–1187.

La seguente tabella mostra come si calcola la ve- locità del filtrato glomerulare renale (GFR ml/m).

Gli effetti dell'ipertensione arteriosa sui reni comprendo-no una progressiva sclerosi dei vasi intrarenali con dimi-nuizione della filtrazione glomerulare e conseguente ridu-zione della funzionalità dell'organo, fino all'insufficienza renale.Oltre ai fattori di rischio cardiovascolare,co-

me l'ipertensione arteriosa, molte patologie car-diache possono influenzare negativamente la fun-zionalità del  rene e/o condividerne l’eziopato-ge-nesi, come nel caso di alcune malattie immuno-mediate in cui è possibile osservare la simultanea compromissione di cuore e rene.Una malattia car-diaca  in cui la compromissione renale è volte tra-scurata è la fibrillazione atriale. J Card Fail. 2010; 16 (1): 55-60. 

Nel Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) cir-ca 1/5 dei pazienti con malattia renale cronica a-veva qualche evidenza di fibrillazione atriale all’ ingresso nello studio, con una prevalenza da 2 a >3 volte maggiore rispetto alla popolazione senza nefropatica. Am Heart J. 2010;159 (6): 1102-7.
Il rene, come nel caso della fibrillazione atriale, può essere bersaglio di possibili e continue micro-embolizzazioni che favoriscono il declino della ve-locità del filtrato glomerulare. La suddetta bidire-zionalità del rapporto cuore-rene è particolarmen-te spiccata nel paziente anziano, come è stato os-servato nello studio Cardiovascular Health Study (CHS) in circa 5.000 anziani. Per questa ra-gione la prevenzione del declino del filtrato glo-merulare deve prevedere un efficace controllo pressorio. In questo ambito è importante uno stu-dio condotto su pazienti anziani, in cui è stata valutata l’efficacia antipertensiva di 2 inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone,un bloc-cante del recettore AT1 per l’angiotensina II e un ACE-inibitore.Lo studio ha dimostrato una supe-riore efficacia del sartano sull'ACE-inibitore.E' sta-to realizzato anche uno studio post hoc che ha stratificato tutti i pazienti anziani in base alla fun-zione renale in condizioni di base. Lo studio ha di-mostrato che una funzione renale normale era presente solo nel 12,7% (n.181) dei pazienti,men-

tre era lievemente alterata nel 58,9%, (n. 840) e moderatamente-severamente compromessa nel 28,4%,(n.405).

Questo studio dimostra che è possibile prevenire l’ evoluzione della malattia renale in modo molto efficace, senza induzione di significativi eventi avversi ed in modo strettamente dipendente dall’efficace controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. J Hypertens.2010 Nov;28 (11): 2342- 50; Blood Press. 2011;20 Suppl 1:3-11; High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012; 19 (4): 213-22.

CONCLUSIONI

E’ assai frequente il riscontro di altri fattori di rischio o condizioni cliniche aggiuntive nei pazienti con iperten-sione arteriosa; in questi casi il profilo di rischio cardio-vascolare individuale raramente è basso o mo-derato e più frequentemente è elevato o molto elevato. Una disli-pidemia con indicazione al trattamento (quando la cole-sterolemia LDL è > 130 mg/dl) si riscontra in oltre il 75% dei pazienti ipertesi e l' ipertensione arteriosa è presente nel 75% dei pazienti adulti diabetici e nel 90% di quelli con nefropatia cronica. Per questa ragione la valutazione iniziale del paziente con ipertensione arte-riosa deve comprendere, oltre alla corretta misurazione dei valori pressori in ambiente medico ed eventualmente anche al di fuori dell' ambiente medico attraverso la misurazione domiciliare o ambulatoriale, anche gli esami di labo-ratorio come il profilo lipidico, glicemia basale, elettroliti ematici, creatininemia con tasso di filtrazione glomeru-lare calcolato, ematocrito, analisi delle urine su cam-pione estemporaneo. Inoltre, è sempre opportuno ese-guire un elettrocardiogramma basale a 12 derivazioni in tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa di nuova diagnosi.

Più recenti Linee Guida internazionali pongono partico-lare enfasi sulla importanza della valutazione del rischio cardiovascolare globale, vedi la tabella sottostante.Ciò può avvenire sulla base dei dati anamnestici e di alcune indagini, di cui alcune sono "di routine", da eseguirsi per-tanto in ogni paziente iperteso, ed inoltre sulla base dei risultati di indagini strumentali cosiddette "raccomanda-te", al fine di identificare un danno d'organo pre-clinico. La ricerca del danno d'organo pre-clinico è assai utile per una migliore definizione del rischio cardiovascolare indi-viduale e per fornire indicazioni sulle strategie di inter-vento.La presenza di una ipertrofia del ventricolo sinistro, oppure di lesioni vascolari carotidee pre-cliniche o di un aumento della rigidità arteriosa o di un iniziale danno renale(microalbuminuria,lieve riduzione del filtrato glome-rulare), si associa ad un aumento del rischio cardiova-scolare che è indipendente dai fattori di rischio cardio-vascolari tradizionali e che consente di identificare i sog-getti da tenere sotto controllo nell'ambito delle strategie di prevenzione.La valutazione del danno d'organo,duran-te il trattamento può inoltre costituire un utile indicatore dell'efficacia della terapia prescritta;un esempio è offerto dalle modificazioni in senso favorevole della massa del ventricolo sinistro durante trattamento anti-ipertensivo, che si associano ad un minor rischio di eventi cardiova-scolari.

Nei pazienti ipertesi, il rischio cardiovascolare non solo correla strettamente con lo stadio della pressione arte-riosa, ma è ulteriormente incrementato dalla presenza di altri fattori di rischio cardio-vascolare aggiuntivi, segni di danno d'organo e condizioni cliniche associate, come riportato nella figura sottostante. Anche il trattamento è legato alla stratificazione del rischio.